• エナメル上皮腫の再発について　けっきょく再発はあるのですよね。

エナメル上皮腫における開窓療法についての説明と麻痺について

　開窓療法の多くは、たぶん、患者さんにとって誤解があります。と言っても、こんなことは、誤解するのは、外科の用語の問題で患者さんが誤解するにきまっているという話です。実は、開窓療法は、２つの大分類と４つの小分類があります。その４つを分けて考えないとだめなのです。口腔外科医でも、これらをごちゃごちゃに理解しています。

（Ｉ）単純に創部を、しっかりと縫って閉じるか、一部開放にする（開窓療法）かの違い。

（ＩＩ）病巣が何らかの組織の中にダ円形のようになっており、病巣をとると窪みのようになり、いかにも窓を開けた状態になる場合に使う、開窓療法という意味の時は、以下の４つのパターンがある。

（１）病巣をほぼ摘出して、周囲の骨を一層削除して、開窓にする。
（２）病巣をほぼ摘出して、周囲の骨をそのままにして、開窓にする。
（３）病巣の上方半分以上摘出して、神経に近いところなど危ないところは病巣を残して、開窓にする。
（４）病巣の上方の一部のみに窓を開けて、ほとんど９０％近くを残して、開窓にする。

今回は、顎骨という固い組織の中なので、（ＩＩ）が適応になり、この（１）〜（４）の適応の違いは、病巣が、（Ａ）内部が充実性のものと、（Ｂ）内部が液状で周囲に袋みたいになっている病気の違いです。

（Ａ）の代表が、エナメル上皮腫
（Ｂ）の代表が、含歯性のう胞

です（歯根のう胞、旧名角化のう胞もあるけど、境界領域のため今回ははぶく）。

さて、治療法ですが、（Ａ）のタイプは（１）か（２）であり、特にエナメル上皮腫は、（１）でないとダメです。これは、ほぼ全員の口腔外科医が同意します。（３）（４）では、治らないです。若干、小児のみは、（２）を選択することもありますが、これはリスクもあるので、小児のみ成長を考えての処置です。

この（１）と（２）は、下顎管も切断することがほとんどです。なぜなら、下顎管は、知覚神経のみで、術者との信頼関係のもと納得して手術を受けられたら、１００％の麻痺であっても、慣れて日常生活に支障がないことがほとんどです（そうでない人を見たことがない）。よって、病巣を残すリスクより、下顎管を切除して病巣を確実に取り除く利益のが高いと、多くの患者さんが思うからです（術者が思うのではない）。

また、エナメル上皮腫は、（１）では、再発率が高いので、顎骨切除が必須とされる先生も多いです。顎骨切除と（１）との違いは、（Ｉ）の開放創か閉鎖創ということでもなく、骨の削除量が違うと理解してください。

さて、この知識を入れてから、たとえば、エナメル上皮腫でレントゲンでは７番下から顎関節付近まで病巣が確認できる場合を考えると、顎関節付近の病巣は、いわゆる開窓療法として、病巣のみを摘出して骨を削除することができません。これは術者の腕でなく、解剖学的に不可能なのです。顎骨切除と同じぐらいの骨の除去量を多く行えば、できると表現しても間違いではないですが、そもそも、下顎管の切断は、開窓療法でも必須です。＊よって、このぐらい大きい場合は、下顎切除手術しか手がありません。

ところが、ややこしいことに、この下顎切除手術の後に、（Ｉ）の意味で、開放創にして、開窓療法ということもあります。しかし、基本は、下顎切除手術です。

さらにややこしいのが、下顎切除手術と言いましても、一番下の骨をとる場合と、とらない場合があります。これは、若干、顔貌の形態にも影響する問題です。

たぶん、僕ですと、患者さんと相談して、ほぼ下顎切除手術に近いような（１）、すなわち＊を選択する可能性もあります。しかし、このような場合、僕は、開窓療法という表現はとりません。たとえ、開放創にしても、下顎切除手術に準じた方法という表現になるでしょう。しかし、いずれにしろ、下顎管の切断は、必須です。

次に、エナメル上皮腫で再発リスクを抱えても知覚麻痺は避けたいと思っておられる方もいると思います。これも、誤解があります。

再発というのは、（１）か（２）の場合におこる話です（不幸にして、開窓療法より頻度は少ないが下顎骨切除でも、区域切除でも、移植骨にまで再発がおきたということなので、こまった疾患です）。よって、そもそも、エナメル上皮腫の場所によっては、（１）（２）のような下顎切除手術より骨の削除量が少ない開窓療法では、病巣がとりきれないのですから、再発という用語は使えず、病気は、そのままです。

すると、さらにエナメル上皮腫は拡大するリスクが高いことになります。１〜２年で拡大する可能性が高い。すると、今度は、顎関節突起というところまで摘出して、人工関節をいれるということになります。

すると、知覚麻痺は避けるためには、１年ぐらいで拡大して（エナメル上皮腫は、ゆっくりなときもあれば、１年で激変することも多い病気です）、再度全身麻酔で人工関節まで行う可能性が高いのも納得した上で、全摘出しないことを選択されるということになりますが、責任は術者になく自分にありますとかいう誓約書などが必要でしょう。

次に、知覚麻痺について述べます。これは、患者さんにとっては、おおきな障害ですので、軽々しく発言できないし、怒られるかもしれませんが、あえて書いておきます。僕は、このような、納得した手術での知覚麻痺で、会話がおかしくなったり、食事がとれなくなった方は知りません。若干気になる方、ご飯粒が唇についても気が付かないと訴えるかたはいます。ただし、ご飯粒がついてもわかならいので、しっかりとナプキンで唇をふくことで日常生活が困らない。まあ、歌手とか楽器をされている方は、また別になります。

と暗い話ばかりしました。

ここからは、ちょっと明るい話です。

顎骨を切除した後に、他の部位から神経をもってきて移植ということも病院によっては行われています。しかし、この神経、太い割に、弱いので、完全に近くが戻るかはわかりませんが、論文には良好だったとありました。
http://www.mcci.or.jp/www/shinkei/kaiho/vol.11.pdf
の７番

また、たしか、東京歯科大では、神経をいったん引き抜いて手術をするというスーパーテクニックを駆使していたはずです。これでもまったく麻痺がでないということではありませんが、治癒の可能性は高いです。

でも、今もされているかは不明です。しかも、一般的な話でないので、この説明がなかったので不満だと言われたら、医師は、世界中の外科医の、細かなテクニックまで説明しなければならなくなりますし、たまたま僕が知っているだけで、説明はしないのが普通ですので誤解がないようにお願いします。

しかし、神経の骨への入口よりさらに上方まで病巣があれば、これらのテクニックも使えないかもしれませんので、これ以上は、これらの大学で診察しないとわかりません。