※リスト中の空欄は、未調査（未確認）の項目です。

店舗情報

店舗名	○○○
店舗英字名	○○○
ホームページURL	http://
郵便番号	〒
都道府県	東京都
住所	○○区〜
地図	［http://www.mapion.co.jp/］等リンク
最寄駅	○○線　○○駅　○口　徒歩？分 ［JR駅構内図］
電話	telephone
ファクシミリ	facsimile
問合せ先	e-mail、URL、等
運営	名称（運営会社、加盟グループ、等）
加盟協会	JCCA-日本複合カフェ協会、等
開業年月日	年月日

利用システム

営業時間	24時間営業／00:00〜00:00
会員制	会員制／非会員制／会員／非会員選択制
身分証の提示	必要／不要
入会金	？円
会員カード	有／無
会員期限	？年／無期限／−
割引制度	会員割引、ポイントカード、等
最低基本料金	？円／？分
延長料金	？円／？分
パック料金の切り替え	自動切換／事前申告

パック料金	？時間デイパック （0:00〜0:00受付）	？時間ナイトパック （0:00〜0:00受付）	？時間モーニングパック （0:00〜0:00受付）
パターンＡ	？円	？円	？円
パターンＢ	？円	？円	？円

店内環境

禁煙／分煙の状態	全席禁煙／階別／部屋別(分煙扉あり)／コーナー別(分煙扉なし)／座席指定のみ／全席喫煙
トイレ個数	男女各？／男女共用？／女性専用？、等
シャワー式トイレ	○／−
シャワー室	○（？円／？分）／−
貴重品ロッカー	○（ブースロッカー、コインロッカー、ミニロッカー、等）／−
スリッパ	○／−
サンダル	○／−
ブランケット	○／−
おしぼり	○（布、紙、温・冷、等）／−
ティッシュ	○（ボックスティッシュ、ポケットティッシュ、置き場所、等）／−
店内の音楽の状態	中音量／小音量／極小音量／無し（ジャンル等判れば記入）
店内の明るさ	（☆☆☆☆☆５段階評価）

明るさ1.0 とても暗い（照明が無いと何もできない）
明るさ2.0 暗い（少し暗いと感じる）
明るさ3.0 普通（新聞が読める程度）
明るさ4.0 明るい（少し明るいと感じる）
明るさ5.0 とても明るい（昼間の野外と同程度）

座席

指定席	全席指定／全席自由席／一部指定席
ブース（仕切り席）	○／−
平均的なブースの広さ	奥行？cm×幅？cm
仕切りの高さ	？cm
扉の有無	○／−
扉の材質、または形状	−／アクリル板／のれん／カーテン／合板、引き戸／内開き／外開き、等
扉の大きさ、または隠す割合	横？cm×縦？cm（？／？）
フラット席	○／−
ペア席の有無	○／−
ペア席の扉の有無	○／−
ペア席を１名で利用 （混雑時を除く）	可(料金について)／不可／−
女性専用席	○／−
マッサージチェア	○／−
シアタールーム	○／−
オープンスペース	○／−
オープンスペースのPC	○／−
使える電源コンセントの個数	？個

飲食関連

飲食物の持込み	○／×
フリードリンク	料金込み／別料金／無
紙カップ式ドリンク自販機	○(？台)／−
ホット専用ドリンクマシン	○(？台)／−
アイス専用ドリンクマシン	○(？台)／−
ミネラルウォーター冷温機	○(？台)／−
フローズン	○(？種類)／−
ピッチャー	○(？種類)／−
ティーバック	○(？種類)／−
茶葉（ティーポットで利用）	○(？種類)／−
アイスディスペンサー	○(？台)／−
ポット	○(？台)／−
その他のドリンク提供	（特記）／−
調理室	○／−
料理の種類	種類数、内容、等／−
軽食自販機	○(？台)／−（電子レンジ内蔵型冷凍食品自動販売機のこと）
無料ソフトクリーム	○／−
その他の食品提供	（特記）／−
電子レンジ	○(？台)／−

販売品

タバコ	○／−
アルコール類	○／−
インスタント食品	○（カップ麺、レンジ食品、等）／−
スナック菓子類	○／−
軽食類（調理品以外）	○（サンドイッチ、菓子パン、等）／−
洗面具	○（歯ブラシ、タオル、等）／−
その他の販売品	（特記）／−

蔵書ソフト関連

マンガ蔵書数	？冊／−
雑誌種類	？種類／−
新聞	○（？種類）／−
ゲームソフト本数	？本／−
DVD(ビデオ)本数	？本／−
マンガ検索システム	○／−

ＰＣ利用環境

PC仕様	メーカ名、型番、CPUの種類、動作周波数、RAM容量、HD容量、等
OSバージョン	Windows？？
回線速度(bps)	Mbps
CD-Rの利用	○／−
DVD-Rの利用	○／−
Officeソフトの利用	○（種類、バージョン、等）／−
パソコン設定の自由度	○／×（禁止操作の詳細を記入）
再起動リセット	有／無

設備

プリンタ	○（ハード種類、料金（A4モノクロ1枚？円、A4カラー1枚？円）等）／−
コピー機	○／−
ゲーム機	PS2、XBOX、N、S、･･･
TV放送視聴	○（地上波、衛星放送、有料放送、等）／−
シネマサイト無料視聴	○（サイト名、等）／−
アダルトサイト無料視聴	○（サイト名、等）／−
駐車場	○／−
その他の設備	（特記）／−

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