論 点 「医療の何が危機なのか」

生産性の低い日本の医療。超高齢社会に向けて「医療崩壊」は必然である
長谷川敏彦 （日本医科大学教授）

あっさり離職する若手医師たち

　いま、日本では「医療崩壊」「病院崩壊」という言葉が医療業界から染み出してマスコミを騒がせている。
　一般の患者や国民にとっては、子供の救急室の閉鎖や緊急のお産のたらい回し事件などで、医療界に重大なことが起きていると感じられても、崩壊という語感を肌で感じるわけではないかもしれない。しかし医療界では、特に病院医の間で迫り来る脅威として語られ始めた感がある。二〇〇六年（平成一八年）医療界の流行語大賞ともなった「立ち去り型サボタージュ」、つまり若年の働き盛りの医師が突然離職して開業し、その負担が他の医師にのしかかって離職の悪連鎖を生み、診療科ごとに医師が消え、機能が停止、診療科が歯抜けとなり、最後に病院を閉じなければならない現象が始まりつつあるからだ。加えて、〇六年改定された健康保険法、医療法により大幅な医療制度の改革が、突然走り出した。予想される急激な変化への漠然とした不安も一因となっている。
　この直接のきっかけは、〇四年に新しく始められた医学部卒業後の研修医の制度である。全国公募制度を採ったので、これまで卒業大学に残って研修していた新卒の医師が東京、京都、大阪、福岡の大都市に集中したのである。地方の病院の医師の供給元であった地方大学は人手不足となり、逆に供給先から医師を引き上げた。特に郡部の公立病院にその被害が大きい。一九七〇年代、各県の需要を満たすため一県一医科大学として新設された大学も、その多くが医師供給機能を停止したのである。
　ここ一〇年にわたって「平均在院日数が短縮」し、「在院患者が重症化」して「医師や看護師の負担が増加」した。そして、この一〇年間こそ、横浜市立大学の患者取り違え事故を皮切りに医療事故が問題となった時期でもあった。患者が医療の質と安全に関心を持ち始め、医師にはこれまで以上に診療の説明が求められることとなった。この間、保険関係の書類も増えている。
　患者の平均在院日数が一〇年でほぼ半分にまで減っただけでなく、高齢者が増えて、医療スタッフの手間が増大した。医師も看護師もあまり増えていないので、病院によってはかつての二倍以上の負担がかかっていることになる。
　一般に医師は、負担が重くても「聖職意識でがんばるものだ」という思いこみがあった。ところが若手医師は意外にあっさり離職してしまった。病院の管理者にとっても行政にとっても、「立ち去り型サボタージュ」は想定外だったのではなかろうか。確かに、家庭・趣味と仕事の重要度のバランスは世代によって変わってきている。
　いや実はマスコミに登場する「優雅で金持ちの医師」「権力欲に満ち、権威を振りかざす医師」はごく一部の誇張で、低い年収でまじめに長時間の労働に耐えてきたのが大半であり、特に若手の公立病院医師の給与は驚くほど安い。仕事、雑用が増え、そのうえ訴訟のリスクにさらされるとなると、ハイリスク・ローリターンは紛れもない事実、職業観の変容とは関係なく、病院を辞めていくのは結構理にかなった判断なのかもしれない。

人手不足は理論的には一時的なもの

　このように医療界の現状はかなり深刻で複雑である。はたして、「日本の医療は崩壊する」のであろうか。この問いに答えるには現象の背後にある要因を短期・中期・長期に分けて、層を重ねて検討してみる必要がある。
　まず短期の要因であるが、人手不足のきっかけとなった二年間の新卒後臨床研修制度は、病院医一六万人の約一割に当たる労働力が突然労働市場から消えたのと同じ状況をもたらした。病院の労働力確保が厳しくなるのは当然である。だとすると、理論的には、全国で見ると、数年後には研修を終えた良質の労働力が市場に帰って来るので、不足の現象は短期的なものになる。
　さらに、年間八〇〇〇人の医学生が卒業しているにもかかわらず、ここ五年間は働く医師数の増加は研修医を入れても数千人にとどまっているが、それは第二次世界大戦中に軍医として養成された三万〜五万人の医師が引退する時期と重なったからと想定される。これも、数年で元に戻る可能性がある。
　ただ、もともと弱いところだった地方の医師不足や産婦人科などの診療科の偏りは今度の打撃が致命的で、今後は３Ｋ職場といわれる外科系の医師がいなくなることが懸念される。

医師に雑用を押しつけている日本の病院

　ここ一〇年で急増した雑用は、本来病院の経営改善対策により吸収すべきで、時間単価の高い現場の医師に押しつけたのが立ち去り型サボタージュの元凶である。ビジネスセンスのない公立病院にその傾向が著しい。他職種に仕事を割り振る、ＩＴを用いて改善する、業務を見直すことにより、生産性を高められるはずである。実は日本の病院医一人当たり一年間で退院させる患者は八〇人強で、他の先進国より少なく、フランスの約半分にすぎない。フランスの病院には外来はなく、医師は入院に専念でき、看護師や他の職員数も日本より多い。日本のみ医師の働きが悪いとは考えられず、国際的に見て日本の病院が資源を効率よく運営できていないという課題が浮かび上がる。
　よく考えてみると、ここ一〇年間に起きた現象、「在院日数減」、「患者への説明強化」、「保険書類増加」はどれも必要なことで、社会から見るとむしろ当然のことである。欧米に遅れること数十年で、日本の医療もやっと世界標準に追いついたのである。問題はむしろ病院組織や医療制度が、いまだに第二次世界大戦直後の一九四八年に制定された古い医療法の世界の下に運用されていることで、そのゆがみが医師の負担を増やしているのではないか。
　ざっくりいうと、日本の医療界も医師も、他の業界と変わりない「普通の社会」、一般の人と変わりない「普通の人」に変わりつつあり、その産みの苦しみが、旧来のものの見方をする人には「崩壊」と映るのではなかろうか。

日本は超高齢社会の水先案内人

　〇四年、日本はイタリアをぬいて高齢人口世界一の高齢大国となった。これから世界に先駆け、人類未到の超高齢社会へ一番乗りをめざす。超高齢社会は遅かれ早かれすべての社会が到達する最終形態、究極の社会である。名誉あることに、人類の歴史の中で、日本がその水先案内人を仰せつかることになった。ヨーロッパが、そしてアジアが固唾を呑んで日本の背中を見ている。欧米から盗んだ知識技術の上に築いたアリババ大国・日本（少なくとも医療界では）にとって、これは安易な道のりではない。マネをするモデルはない。二〇世紀の常識は危険だ。
　日本は少品種多量生産の製造業で大成功し、世界をリードしてきた。しかし製造業でも多品種少量生産の領域へ、産業構造でも製造業からサービス業への転換は遅れている。特に、サービス産業の生産性は低く、医療はその典型といえよう。製造業では世界一の品質管理を誇る日本だが、医療についてはほとんど手つかずである。逆に生産性や品質の向上を目指して、多品種少量生産の典型医療界で成功すれば他の新しい産業の牽引役となれるのではなかろうか。
　あと二〇年足らずして人口の三〜四割が退職年齢六〇歳以上となり、それが七〜八割の医療費を消費すると予測される。人類が経験したことのない医療システムを設計するには「いったい医療とは何をすることか」「何をどのように誰が負担するのか」を根本から問い直してみる必要がある。
　当面「病院の労働環境改善」「病院と診療所がつながることによって外来患者にできるだけ身近な診療所に行ってもらうこと」「医師・看護師や他の医療職との役割分担を見直してそれぞれの専門性が生かせるようにすること」、要するに「病院の生産性を高めて職員の負担を軽くし、ゆとりを生み出す」ことが、病院の現状打破の第一歩である。これらはいずれも医療人のみならず患者、国民の理解が必要である。医療人は、突然変貌した患者の態度や病院にとまどっている。患者、国民はそのとまどいにさらに不信感をつのらせる。医療人はやってられないと怒り、逃げ出すといった不幸な悪循環が始まっているのではないか。互いを理解して一緒に取り組むこと以外に解決の道はない。
「日本の医療は崩壊するのか」という問いの答えとして誤解を恐れずに言うと、「崩壊は避けられない」。むしろ古いシステムを解体し、新しい医療を患者、国民と共に創り出すことが、今の医療人にとっての責務である。