島根県介護福祉士会　松江圏域の活動

　私たちは十分なケアをしているのでしょうか？　できない言い訳ばかりを見つけてしまいますが、それは「われわれの都合」ではないのでしょうか？　「食事が楽しくなるような支援」「入浴が楽しくなるような支援」を、もう少しできないかなと思います。今やっている範囲の中で、すこしずつでも変えていきたい、変えていけるのではないかと思わせてくれるような内容でした。

1. 「参加レベル｣での支援を行なうような援助

2. 家族以外の関係をつくるようなケアプラン

3. なじみながらのケア--援助者が孤独を埋めているか

4. ケアプランは弱者に対して行なう

ADLなどのアセスメントは、ただ現状を評価（チェック）するだけのものではない

• 基礎知識

高齢者のADL（IADL）がどのような要素で成り立っているのか？

機能	意欲	環境
体力

※体力が基礎にあり、その上に「機能」「意欲」「環境」が乗っている。

• 体力低下の原因

1. 閉じこもっている生活をしていると体力が低下する
2. 普段の生活が「寝たり起きたり」、あるいは（ほとんど、まったく）寝たきりでも体力は低下する。

• 「体力」のアセスメント（居宅）

・外出が最低1回／週（要支援レベルなら2〜3回／週）あるか
・家での離床時間（要介護3〜5の重度の介護者で最低3時間／日、要介護1〜2では原則として就寝時、もしくは習慣的な昼寝の時間以外）　→「起こすプログラム」を立案

ex. 特養などのオムツはずしプロジェクトは、まず「離床」から！

離床は体力の改善や維持に大きな効果を発揮する

• 「体力」のアセスメントの次に行なうのは、ADL、IADLのレベル低下の原因を探る

　機能、意欲、環境のいずれにあるのか？
　病気でADLが急に落ちるのは急性の病気によるもので、その中で最も多いのは「脱水」
　すべてのケアで確認すべきは「脱水」（わきの下に手を入れて確認）と「便秘」
　　（水分を与えることについては腎臓、心臓の疾患に注意）

• 「機能」・「環境」のアセスメント

1. 「機能」の評価のために訪問リハビリを組む
2. 「機能」の評価では病気と水分摂取量もチェックする
3. 「環境」アセスメントでは、福祉用具の活用度も考慮する
4. 家の中の人的環境は、介護者が過保護か放置傾向かもチェックする
5. 家の外の物理的環境は、利用者の家を訪問前にチェックする
6. 家の外の人的環境は親しい友人や仲間がいるかチェックする

• 「意欲」の基礎知識

人は孤独だと意欲がわかない。 人は孤立していると意欲を失う。

• 「意欲」のアセスメント

・普段顔を合わせる友人や仲間がいるか
・家族と一緒に食事をしたり、居間で一緒に楽しむ時間があるか
→家族は「あたりまえ」という前提で、「他の人」（施設であれば、他の入居者）との関係を作るケアプランを！

• ◇「自立」・「重度化予防」のケアプラン

・通所以外には離床のためのヘルパーを。

• 「デイサービス脱水」のトリビア……当面のゴール
  • 「人疲れ」は根拠のない屁理屈！
  • デイサービスでは800cc／日の水分を飲ませて帰せ！

• 「特別養護老人ホームへの入所（ショートステイを含む）を考える

　環境には「人」と「物」とがあり、それに適応するとは、周囲の人や物と自分との関係をつくり出していくこと。具体的に言えば、「人と物」との「生活の仕方」を身につけていくことである。

みなさんの施設では、そのような援助がなされているでしょうか？

• 規則的な生活は在宅生活の基本−−施設ケアにも通じる

1. 普通寝たきりの生活になりがちで、体力低下・虚弱化の原因になりやすい
2. 家族に余分な負担を生じやすい。この代表的なものが昼夜逆転である
3. 生活全般がなげやりなものになりがちである
4. 日中の活動性が低いと不規則な生活に陥りやすい

• ◇「規則的生活」のアセスメント

・起床・睡眠・食事時間（朝、昼、夕)などおもな生活リズムが規則的か？
・離床時間をチェック
・日中の活動……「テレビをみて過ごしている」とは何も活動していないと同じ！

• ◇「規則的生活」のケアプラン

・不規則な生活をしている人にはデイサービス・デイケアを
・「昼夜逆転」をみたら「通所サービス｣と「脱水」の解消

「認知症の周辺症状を軽減すること」を目標にするのはプロではない。

• 認知症は「孤独の病｣
  • 援助者は「孤独｣を埋めているか？
  • 家族への説明は十分なされているか？

• 認知症の4つの型

1. 環境不適応型
2. 身体不調型
3. 知的衰退型
4. 周辺症状型

• 葛藤型
• 遊離型
• 回帰型

• 認知症高齢者には、

1. 孤独にしない
2. 水分
3. 便秘
4. 急性の病

• これまでとちがった症状が現れたときは、認知症の進行より、まずケアプランがよくなかったのではと考える。

• 同じ症状がなかなかよくならない→「今日よかった理由は？」→記録の重要性

居宅における動作別介護負担の重さは
(1)入浴　(2)排泄　(3)食事　　である。

1. 「入浴」「排泄」「食事」の順に情報を集める
2. 介護者の状況（年齢、病気や障害の有無、体力、人数等)をチェックする
3. 家屋環境をチェックする

　cf. 座面の上がるポータブルトイレがある！　いたく感動した。

• 家屋環境のチェックポイント

1. 起き上がりに要介助の場合→ベッド
2. ベッドから車椅子への移動の際に要介助→ベッドに移動バーがあるか
3. 歩行が要介助→手すり
4. トイレ→腰掛式、手すりは？
5. 浴室→手すり、滑り止めマット、シャワー、シャワーいすの有無

• 動作別負担のケアプラン

　家族にはできるだけ介護をさせず、させる場合にもできるだけ楽な介護で済むように。

• ◇ケアマネジャーが行なうべきアセスメント
  • ケアマネジャーは１日の大まかな摂取カロリー数をつかめばよい。
  • 栄養素のバランスは「毎日カップラーメン」というような特殊な場合を除いては、ケアマネジャーとしてはアセスメントしなくて良い。

• ◇利用者に必要な１日のカロリー数
  • ＡＤＬがほぼ自立している ―― １５００ｋcal
  • ＡＤＬがほとんど介助である（寝たきり）―― １３００ｋcal

• ◇摂取カロリー数のアセスメント方法
  • １日の主食のカロリー数×２≒１日の摂取カロリー数

• ◇代表的な主食のカロリー数

ご飯		普通の茶碗で軽く１杯	８０ｋcal
		普通の茶碗で普通盛り	１２０ｋcal
お粥	全粥	普通の茶碗で普通盛り	６０ｋcal
	５分粥	普通の茶碗で普通盛り	４０ｋcal
	重　湯	普通の茶碗で普通盛り	１５ｋcal
パ　ン		６枚切り　１枚	１６０ｋcal
		６枚切り+バター　１枚	２４０ｋcal

粥食の場合は栄養不足を一番に疑う

• ただし、糖尿病（カロリー制限)、慢性腎不全（低タンパク高糖質食、塩分、水分)に注意

• 他職種を使う
  • 携帯で写真を撮り、栄養士に見せてカロリーを計算してもらう。

• ◇買出しの利点……「参加｣レベル
  • 買出しは閉じこもり解消（自立への機会、重度化予防）の効果がある。
  • 買出しは利用者による食材の選択に結びつく。
  • 食材の選択は、食事づくりへの意欲のもとになる。

• 何回かの訪問のあと、「念のために｣とさりげなく聞く
• 収入について聞くべきこと

1. 年金の種類と金額（月額）
2. 年金以外の収入 ―― 子供からの仕送りや動産・不動産収入など。
3. 経済的に苦しいとの言葉が出るようなら銀行預金などを話題に。

• 特別な出費

1. 住宅ローン
2. 事業などによる借金
3. 訪問販売などによる高額商品の支払い
4. 時には、息子や娘が親の年金をねだりに来る場合も

• 最近では「悪徳商法」も注意が必要。「訪問販売」などは、家の中に見かけなかった家具や健康機器があったり、工事が始まっていたりする「変化」でわかる。「いつもと違う」と思ったら尋ねてみることである。

• 金銭管理

1. 年金の手続き
2. 預貯金の出し入れ
3. 手元現金の額と保管
4. 日常的な支払い
5. 不要な物品の（大量）購入

• 特別養護老人ホーム等、施設でできることと、家族にできることは分けて考える。

→「家族の領域｣に踏み込まない

• 家族関係に重大な問題がないことが大切
  • 「非の打ち所がない介護」「判で押したような介護」などは「あやしい」と疑がっているか
  • 「引き離し」に通所サービスを利用し、アセスメントを行ったことがあるか
  • 主介護者に、それ以外の家族の態度に関する聞き取りを行っているか
  • 介護者以外の家族に、主介護者の介護に対する気持ちの聞き取りを行っているか　　
  • ケアマネ自身がケアの中心を担っているか

※家族関係とはあくまでも「同居家族」に限る。「別に住んでいる息子や娘、その配偶者との仲が悪い」といったことが事例検討で聞かれるが、そんなことは余計なお世話で、別居の者は放っておけばよい。　

• 高齢者をめぐる｢家族関係｣は強弱関係
  • 本人-介護者が「義理関係｣のものをチェック

• ◇家族構成と家族関係

1. 独居者には家族関係の問題はない。つまり“けんか相手がいない”。
2. 夫婦のみの世帯にも家族関係の問題（夫婦間の関係）はまずない。例外：若いころから浮気し、何年も家庭を省みなかった男性が寝たきりになって、介護者である妻から虐待を受けている。
3. 姉妹で暮らしているケースも家族関係に問題のあるケースはない。
4. 実の娘が介護している場合も、ほとんどの例で問題は生じない。※まれに「親子癒着」などのケースがあるので要注意。

　「介護してもらうなら娘」と利用者がいうのであれば、家族関係に不安がない。

• 介護放棄か過保護かをチェックする。
• 家族関係の問題が疑われたら個別面談を。ポイントは「不満」

• ◇嫁が介護しているケース
  • 必ず夫の態度について質問すること。
    • 普段介護に協力しない夫をなじったり非難したりする。これはいたって健全である。
    • 「夫は私の介護が気に入らないようだ」という場合、夫が妻の介護に不満を感じている答えの時が危ない。普通は、自分の親をみてもらっているのだから、気が引けて不満などいえる立場ではない。

• ◇注意する言葉
  • 「この親のためなら何でもしてあげたい」
  • 「自分はどんなにつらくても…」
  • 「自分以外の人には介護を任せられない（任せるもりはない）」

• 家族関係のアセスメントは、きちんとしたやり方でないと、いつまでたっても問題の本質がわからない。

(1) 家族関係が悪いといってもほどほどのレベルである。
　本当に家族関係が悪ければ、在宅生活そのものがすでに失われているはず。ex. 施設入所など
(2) 家族の中に悪人をつくるな！
　プロのケアマネジャーとすれば、「加害者性」（逆の被害者性）、つまり、“なぜかれらが加害者になるにいたったか”を冷静に分析し、その過程への共感を持つ。家族関係には永い歴史があり、現在の家族関係はそれを土台に構築されている事実に着目。
(3) 介護以前の家族関係まで改善しようとするな！
　私たちがめざすものは、「介護」という事態が生じてからの家族関係の悪化を食い止め、強者も弱者なく、適切な介護が行われる家庭生活を実現すること。

• ◇「家族関係」のケアプラン

1. 引き離し
2. とりなし
3. 弱者の愚痴聞き

• ◇ケアマネジャーがケア（介入）の中心

ケアマネジャーは、よりよい生活（の実現）のためのキーパーソンとして機能すべき。

1. 「引き離し」には通所系サービスをパッケージする。
2. 「とりなし」は弱者の価値を強者に発見させること。ex.「こういういいところもあるじゃない」
3. 弱者は孤立しており、同時にストレスを抱えている。愚痴は弱者からつねに出てくるものであり、わざわざ“聞いてあげる”必要はない。むしろ聞き手の態度が重要。「何とか助けなければ…」と決意し傾聴すること。共感、同情、思いやりなどが弱者に伝わった時、弱者は“自分を理解してくれる人”の存在を知り、孤立から救われる。

• 「とりあえず週１回のデイサービスの利用から初めて…」は“しみったれケアプラン”

• ◇「ストレス」のチェックポイント
  • 何となく生気がない。
  • 憔悴しきっているような顔つき（雰囲気）
  • 「気が重い」「気持ちが暗くなる」などという。
  • “今後の不安”を口にする。
    • 本人、介護者が普段の生活で他人と触れ合う機会があるかチェックする。

　

• ◇孤立、ストレス発散の機会をみるチェックポイント
  • 近所に顔なじみや、言葉を交わす相手がいない。
  • 友達とあったり、ブラブラと買物をするなどの気分転換の機会などもない。

日時　平成21年9月25日（金)19:00〜20:00
場所　いきいきプラザ島根　405研修室
講師　全労済在宅介護サービスセンターほほえみ　施設長　井筒清一郎氏
申込･お問い合わせ　matsue_kaigo@livedoor.com

次回はいよいよ事例検討に入ります。先生から事例をお持ちいただき、グループワークを行なう予定です。

2回の講義に参加いただけなかった方でも、自施設での事例検討を見直す観点からも、参加して見られませんか？　有意義な勉強会になると思います。

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