４．胃
早期胃癌：粘膜内癌(m癌)と，粘膜下層癌(sm癌)
肉眼型分類
TypeI 隆起型
TypeII
IIa 表面隆起型
IIb 表面平坦型
IIc 表面陥凹型
TypeIII 陥凹型
http://www.kgan.minami.fukuoka.jp/db/jp/node.php?p...
胃癌治療ガイドライン
StageIa（T1N0）の治療適応
深達度 組織型 大きさ 適応
m 分化型 2cm以下 EMR、ESDガイドライン病変
m その他 縮小手術（A）
sm 分化型 1.5cm以下 縮小手術（B）
sm その他 縮小手術（C）
EMR適応は、リンパ節転移なしで一括切除、肉眼型は問わない、0-IIc病変はUL(-)
病理
印環細胞癌
http://www.jichi.ac.jp/usr/path/exam/docs/118.html
ESD適応拡大病変
2cm以上の潰瘍性変化を伴わない分化型粘膜癌
3cm以下の潰瘍性変化を伴う分化型粘膜癌
3cm以下の潰瘍性変化を伴わない分化型粘膜下層微少浸潤（SM1）癌
胃潰瘍の深さ分類
UL-1 粘膜層
UL-2 粘膜下層
UL-3 固有筋層
UL-4 漿膜
消化管運動と消化管ホルモン
促進 モチリン、（CCK）、ガストリン
抑制 ソマトスタチン、硫酸アトロピン、グルカゴン、セクレチン
抗潰瘍薬の種類
PPI ：酸分泌抑制，粘膜防御作用
H2blocker ：ヒスタミン抑制
PG製剤 ：胃酸分泌抑制，運動調整，粘膜防御
胃悪性リンパ腫の治療方針
限局性MALTリンパ腫：H.Pylori除菌
MALTリンパ腫以外の限局期低悪性度リンパ腫：リツキシマブもしくは放射線療法
限局期aggressive lymphoma：他部位と同様
進行期（II2期以上）：それぞれの進行期の治療
MALT LYMPHOMA
この報告を見ておく必要がありそう。
早期(IEとII1)の胃DLBCLを、手術、手術と放射線療法、手術とCHOP、CHOP単独にランダムに割り付けて治療した結果、それぞれの10年イベントフリー生存率は、28, 23, 82, 92%であったという。後期毒性は手術群で頻度が高く、重症であったという(Ann Surg 2004 Jul;240(1):44-50.)。
悪性新生物死亡者数統計
http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/jinkou/suii...
潰瘍と癌の鑑別
病変 潰瘍底 周辺 襞
潰瘍 平坦，均一な白苔，円形 均一，顆粒状，隆起がなだらか 初発のA1には襞集中はない、治癒期は滑らかに先細る
癌 出血，はみ出し，不整形 部分的な発赤，不均一 棍棒状肥大，途絶，癒合
迷入膵のEUS像：粘膜下層に高エコー、内部に低エコー性の管状病変
組織像
膵嚢胞のEUS像
胃潰瘍のEUS像
平滑筋腫のEUS像：第4層と連続する低エコー腫瘤
脂肪腫のEUS像：第3層とほぼ同レベルの均一な高エコー像
悪性リンパ腫のEUS像
Stricklandの分類
A型胃炎：胃体部，自己免疫的機序
B型胃炎：前庭部，ピロリ性？
胃静脈瘤治療
胃静脈瘤は内視鏡的治療でも再出血率が高く、出血部位の特定が重要。緊急の場合は、内視鏡的治療が第一選択。
静脈瘤内への硬化剤、純アルコール、フィブリン、シアノアクリル注入が効果あり。
EVLでも止血は行える(88%)が、2割で再出血が起こると報告。
シアノアクリルがより効果的で、安全とされる。
状態が安定したら、B-RTOを施行。
日本では一般的とまではいえないが、オクトレオチドなどが有用。
BRTO(Ballon occluded retrograde obliterration)
胃静脈瘤の出口にバルーンカテーテルを挿入し、バルーンを膨らませる。
硬化剤注入
TIPS（transjugular intrahepatic portosystemic shunt；経頚静脈的肝内門脈肝静脈短絡術）
歴史的には、薬剤で効果がない場合は、手術が第一選択だったが、TIPSも効果があることが判明（90-96%で成功）。
緊急TIPSは、出血の短期的管理には有用だが、脾腎シャントがある場合は、手術ほど効果がない。
食道離断術：食道静脈瘤の治療法
Hassab手術：胃食道周囲の血行廓清と脾摘。孤発性胃静脈瘤に有効だが、全身状態不良例は適応外。
内視鏡的止血術
適応 Forrest分類Ia，Ib，IIa
種類
薬剤 トロンビン、アルギン酸ナトリウム、フィブリノゲン、エピネフリン混入生食
薬剤局注
純エタノール：組織の脱水、凝固、固定作用。一回量0.1-0.2mlで2mlまで。
高張食塩水エピネフリン液（HSE）
ポリドカノール
熱凝固法
ヒータープローブ法：発熱ダイオードが加熱され、組織を凝固
高周波電気凝固：減衰波が止血凝固に役立つ。
アルゴンプラズマ凝固：対極板が必要。
マイクロ波法
レーザー法
機械的止血法
クリップ法
結紮法
Forrest分類
Ia 動脈性出血
Ib 湧出性出血
IIa 露出血管
IIb 血餅付着、埋没（ここ覚えにくい。血餅が付着していても、血管が埋没していても、IIbか）
IIc 黒い潰瘍底
III 出血病変と思われるが、不確実
IV 出血源不明
胃良性隆起の鑑別
胃底腺ポリープ 過形成性ポリープ 腺腫
大きさ 数mm 数mm−数cm 数mm−数cm
性状 平滑 平滑、結節 平滑
色調 同色 発赤調 褪色
立ち上がり II、III III、IV II
数 数個散発 単発、多発 単発
ピロリ 陰性 陽性 陽性
萎縮 なし あり あり
癌化 まれ 3cm以上で3% ?
NSAIDs潰瘍率
1989−1990 日本リウマチ財団委員会：
上部消化管病変62.2％
胃潰瘍15.5％
十二指腸潰瘍1.9％
胃炎38.5％
十二指腸炎2.7％
無症状率
胃潰瘍41.3％
十二指腸潰瘍41.2％
潰瘍出血率
COX-2阻害=NSAIDs+PPI
（かといって、COX-2阻害をよく使うと、逆に消化管出血が増えるとも言われだした（CMAJ 2006;175:1535-1538.）。）
NSAIDs潰瘍治癒へのピロリ除菌の影響
胃潰瘍
十二指腸潰瘍
クローン病の胃におけるbamboo like appearanceの感度特異度
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=...
感度 0.652173913
特異度 0.988623436
特異度たけー（竹だけに。。。）
ESDの合併症とその対応
PEGの種類
inflammarotry fibroid polyp
肉眼型分類
TypeI 隆起型
TypeII
IIa 表面隆起型
IIb 表面平坦型
IIc 表面陥凹型
TypeIII 陥凹型
http://www.kgan.minami.fukuoka.jp/db/jp/node.php?p...
胃癌治療ガイドライン
StageIa（T1N0）の治療適応
深達度 組織型 大きさ 適応
m 分化型 2cm以下 EMR、ESDガイドライン病変
m その他 縮小手術（A）
sm 分化型 1.5cm以下 縮小手術（B）
sm その他 縮小手術（C）
EMR適応は、リンパ節転移なしで一括切除、肉眼型は問わない、0-IIc病変はUL(-)
病理
印環細胞癌
http://www.jichi.ac.jp/usr/path/exam/docs/118.html
ESD適応拡大病変
2cm以上の潰瘍性変化を伴わない分化型粘膜癌
3cm以下の潰瘍性変化を伴う分化型粘膜癌
3cm以下の潰瘍性変化を伴わない分化型粘膜下層微少浸潤（SM1）癌
胃潰瘍の深さ分類
UL-1 粘膜層
UL-2 粘膜下層
UL-3 固有筋層
UL-4 漿膜
消化管運動と消化管ホルモン
促進 モチリン、（CCK）、ガストリン
抑制 ソマトスタチン、硫酸アトロピン、グルカゴン、セクレチン
抗潰瘍薬の種類
PPI ：酸分泌抑制，粘膜防御作用
H2blocker ：ヒスタミン抑制
PG製剤 ：胃酸分泌抑制，運動調整，粘膜防御
胃悪性リンパ腫の治療方針
限局性MALTリンパ腫：H.Pylori除菌
MALTリンパ腫以外の限局期低悪性度リンパ腫：リツキシマブもしくは放射線療法
限局期aggressive lymphoma：他部位と同様
進行期（II2期以上）：それぞれの進行期の治療
MALT LYMPHOMA
Eradication of H pyloriにて、50-80%でCR 除菌が効果なくとも、80-90%が、化学療法や放射線療法が効果あり。DIFFUSE LARGE B-CELL LYMPHOMA OF THE STOMACH
この報告を見ておく必要がありそう。
早期(IEとII1)の胃DLBCLを、手術、手術と放射線療法、手術とCHOP、CHOP単独にランダムに割り付けて治療した結果、それぞれの10年イベントフリー生存率は、28, 23, 82, 92%であったという。後期毒性は手術群で頻度が高く、重症であったという(Ann Surg 2004 Jul;240(1):44-50.)。
悪性新生物死亡者数統計
http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/jinkou/suii...
潰瘍と癌の鑑別
病変 潰瘍底 周辺 襞
潰瘍 平坦，均一な白苔，円形 均一，顆粒状，隆起がなだらか 初発のA1には襞集中はない、治癒期は滑らかに先細る
癌 出血，はみ出し，不整形 部分的な発赤，不均一 棍棒状肥大，途絶，癒合
迷入膵のEUS像：粘膜下層に高エコー、内部に低エコー性の管状病変
組織像
膵嚢胞のEUS像
胃潰瘍のEUS像
平滑筋腫のEUS像：第4層と連続する低エコー腫瘤
脂肪腫のEUS像：第3層とほぼ同レベルの均一な高エコー像
悪性リンパ腫のEUS像
Stricklandの分類
A型胃炎：胃体部，自己免疫的機序
B型胃炎：前庭部，ピロリ性？
胃静脈瘤治療
胃静脈瘤は内視鏡的治療でも再出血率が高く、出血部位の特定が重要。緊急の場合は、内視鏡的治療が第一選択。
静脈瘤内への硬化剤、純アルコール、フィブリン、シアノアクリル注入が効果あり。
EVLでも止血は行える(88%)が、2割で再出血が起こると報告。
シアノアクリルがより効果的で、安全とされる。
状態が安定したら、B-RTOを施行。
日本では一般的とまではいえないが、オクトレオチドなどが有用。
BRTO(Ballon occluded retrograde obliterration)
胃静脈瘤の出口にバルーンカテーテルを挿入し、バルーンを膨らませる。
硬化剤注入
TIPS（transjugular intrahepatic portosystemic shunt；経頚静脈的肝内門脈肝静脈短絡術）
歴史的には、薬剤で効果がない場合は、手術が第一選択だったが、TIPSも効果があることが判明（90-96%で成功）。
緊急TIPSは、出血の短期的管理には有用だが、脾腎シャントがある場合は、手術ほど効果がない。
食道離断術：食道静脈瘤の治療法
Hassab手術：胃食道周囲の血行廓清と脾摘。孤発性胃静脈瘤に有効だが、全身状態不良例は適応外。
内視鏡的止血術
適応 Forrest分類Ia，Ib，IIa
種類
薬剤 トロンビン、アルギン酸ナトリウム、フィブリノゲン、エピネフリン混入生食
薬剤局注
純エタノール：組織の脱水、凝固、固定作用。一回量0.1-0.2mlで2mlまで。
高張食塩水エピネフリン液（HSE）
ポリドカノール
熱凝固法
ヒータープローブ法：発熱ダイオードが加熱され、組織を凝固
高周波電気凝固：減衰波が止血凝固に役立つ。
アルゴンプラズマ凝固：対極板が必要。
マイクロ波法
レーザー法
機械的止血法
クリップ法
結紮法
Forrest分類
Ia 動脈性出血
Ib 湧出性出血
IIa 露出血管
IIb 血餅付着、埋没（ここ覚えにくい。血餅が付着していても、血管が埋没していても、IIbか）
IIc 黒い潰瘍底
III 出血病変と思われるが、不確実
IV 出血源不明
胃良性隆起の鑑別
胃底腺ポリープ 過形成性ポリープ 腺腫
大きさ 数mm 数mm−数cm 数mm−数cm
性状 平滑 平滑、結節 平滑
色調 同色 発赤調 褪色
立ち上がり II、III III、IV II
数 数個散発 単発、多発 単発
ピロリ 陰性 陽性 陽性
萎縮 なし あり あり
癌化 まれ 3cm以上で3% ?
NSAIDs潰瘍率
1989−1990 日本リウマチ財団委員会：
上部消化管病変62.2％
胃潰瘍15.5％
十二指腸潰瘍1.9％
胃炎38.5％
十二指腸炎2.7％
無症状率
胃潰瘍41.3％
十二指腸潰瘍41.2％
潰瘍出血率
COX-2阻害=NSAIDs+PPI
（かといって、COX-2阻害をよく使うと、逆に消化管出血が増えるとも言われだした（CMAJ 2006;175:1535-1538.）。）
NSAIDs潰瘍治癒へのピロリ除菌の影響
胃潰瘍
十二指腸潰瘍
クローン病の胃におけるbamboo like appearanceの感度特異度
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=...
感度 0.652173913
特異度 0.988623436
特異度たけー（竹だけに。。。）
ESDの合併症とその対応
PEGの種類
inflammarotry fibroid polyp
2007年07月23日(月) 23:28:54 Modified by ndigerg