なぜEBMを学ぶのか？

ここでは、なぜEBMを学ばなくてはならないのか？という基本的なことが書かれています。はじめから少し長い文章ですが、お読みになることをお勧めします。たぶんに著者の主観でかかれていますが、EBMの原理ともいえる本サイトの基本です。

まず、EBMを定義せずに、いきなり話を進めます。EBMとは？については後で述べます。何をわかっていただきたいか、あえて誤解を恐れずに言いますと、これまでの医療の否定が必要だと言うことです。EBMの解説を読みますと、これまでの医療の否定ではないと記載されていることがありますが、本音はこれまでの医療の否定であると考えています。それでは、EBMがこの問題にどのように関わるのか見てみます。これまでに臨床を行っていると、教科書に書いてあることや学生時代に習ったことが間違っていることを経験したことはないでしょうか？また、最新の治療方法と教科書には時間差があることを知っていると思います。これまでの教科書を書いている教授の多くは（一部にはすばらしい方も見えますが）、Medlineで論文を調べることができませんでした。自分の研究分野で、コツコツと集めてきた論文並びに他の教科書よりの引用による知識で記載されていました。すなわち、自分の学派に従って、都合に併せての記載がほとんどでありました。当然、学生時代の指導者も同じです。また、Medlineを使える方でも自分の研究テーマ以外で使用した経験はあるでしょうか？ちょっと調べるだけならありますが、徹底的に多くの論文を調べる行為を行ったことがあるでしょうか？このような場合、参考にされる総論なる論文も教科書と同じく、決して総論ではなく、自分の学派並びに自分の研究結果に従って書かれており、決して反対の意見を認めることはありません（総論とEBMにおけるレビューとの違いは、検索の仕方が根本的に違います）。繰り返しますが、これまでの教科書とか学生教育で習ったことを否定しなくてはならなくなったのです。

これまで、私たちは、Medlineを図書館へ行き、遅い検索を時間を気にして行っていました。そのような状況下では、疑問が生じたときに気軽に検索することは不可能でした。しかし、今では、携帯端末を利用すれば気軽に診療室での検索が可能になりました（少し、異論もあると思いますが、それに関しては後で述べます）。すなわち、これまでの治療では、教科書や学生時代に習った事に従うしかなかったのですが、今や元文献を気軽に調べることのできる時代となった訳です。そして、自分の研究ではない、ちょっとしたことも直ぐに調べることができます。以前は、できませんでした。よって、これまでの治療は、実は偏見と思いこみに満ちあふれた医療だったのです。すなわち先ほどから、これまでの医療を否定する事を述べてきましたが、これは、コンピューターの発達がなく根拠となる論文を検索できなかった前世代の医療を否定するものであります。次世代の医療においては、その必要はなくなり、現在のEBMなる考え方で行なわれた医療に対しての評価がなされると思いますが、現在はコンピューターの発達に伴い社会に大きな変革が行っております。

ここまでで誤解があるかもしれませんので、少し視点を変えたいと思います。これまで述べてきたことはあくまでも医療界全体で話をする場合で、個人個人の先生方の中には素晴らしい治療を行っていた方も多いことを忘れているわけではありません。しかし、全ての疾患に関して専門的知識を持っている人はいません。ところが現在では、覚えてなくても直ぐに検索することができるようになりました。よって、EBMなる概念が普及しだしたわけです。すなわち、これまでの医療とは質・量ともに異なるのです。しかし、これまでの医療にたずさわってきた方々の努力を否定するものではないのです。このことが理解されずに、これまで教科書を書いてきた人達（著名な偉い方々）が誤解し怒るといけないので、声を大にして言わないだけです。もう一度述べます、これまでの医療は偏見に満ちあふれていましたが、コンピューターがない時代では仕方がなかったわけです。今、EBMを推奨している先生も、コンピューターがない時代に生まれていたらEBMを行うことはできません。くれぐれも誤解のないようにお願いします。

それではいったいこのEBMとは何でしょうか？EBMとは、システムまたはアルゴリズムまたは概念として捉えて下さい。忙しい臨床家が、いったいどのように行えば効率よく、目の前の患者に対しての、最も妥当な診断、治療、予後（QOL）に関しての患者への助言などをできるかを論じています。なぜ、効率良くが大切なのでしょうか？先程、論文の検索がコンピューターの発展のおかげで簡単になったと言いました。実は、これは利点であり欠点でもあったのです。この欠点を明確に書いてある文章はありませんが、情報が多すぎるようになり、忙しい臨床家の手に負えなくなってしまったのです。一冊の教科書を何十年も使っていた時代では考えられなかった事が突然おきたわけです（この突然がキーワードで、突然おきたので社会全体が混乱しているのです）。すなわち、簡単に情報検索できることは欠点でもあったのです。もっとも、あなたがスーパーマンみたいに論文を瞬時に読むことができ、次々と刊行される雑誌を全て購入しているのなら欠点ではありません。また、残念なことに、探した論文には間違いもあります。すべての論文が正しければ良いのですが、誤りも多いのです。このように間違いの情報も沢山入ってくるようになってしまいました。そこで、効率良く検索し、誤りの情報を修正（完全に捨ててしまうのではない）しながら目の前の患者に応用しようとするための方法論として、EBMが出現しました。ちなみに、EBMの概念を「効率良いシステム」と定義せずに、「根拠にもとづく医療をしましょう」と定義している研究者も多いです。EBMは、Evidence Based Medicineの略であり、直訳すれば「根拠にもとづく医療」でありますので、ただそれだけしか知らないのにEBMを自分の都合に合わせて使っている人がいるのは残念です。たとえばEBMを既に実践している名郷は、根拠にもとづくということは、必ずしもEBMの本質でなく、目の前の患者から始まり、目の前の患者に終わるプロセスとしてEBMをとらえることができるとしています（名郷：歯界展望2000年１月号より）。このあたりは、EBMに近い概念を提唱した先人の概念から現在までの時代の流れのなかで考えなければならず、難しい問題です。また、EBMを「根拠にもとづく医療」という枠で覆ってしまいますと、いままでの医療界が検索をせず、すなわち根拠を求めず治療を行っていたような誤解を与えます。これまでも検索を行い、根拠を求めてきたのは言うまでもありません。しかし、検索と言っても、教科書を中心として論文もその図書館にある雑誌に限られていました。それが、今では全世界の論文のタイトルばかりでなく抄録が瞬時で見ることができ、その中から選べます。そして、一部ではありますが全文もインターネットを使って瞬時で手に入れることができます。しかも、以前と比較すれば費用がかかりません（大学関係者でないと、まだ負担額は大きいですが）。すなわち、根拠を求めるという基本的な考えは変わらないものの、その内容が激変した訳です。EBMを「根拠にもとづく医療」として考えると、まったく今までの医療と変わらないとも言えます。よって、私はEBMを生涯教育システムとして捉えて欲しいと考えています。

しかし残念ながら、このEBMなるシステムを使っても、情報は多すぎます。これが欠点だと書いてある文はありますので知っている方もみえると思います。すなわち、情報が多すぎるので、EBMなる概念がでてきた、しかし、まだ情報が多いので次のステップが必要となったわけです。それは、医療関係者ボランティアらによって、患者が来る前にみんなで調べておこうというわけです。みんなで調べる事もポイントなのですが、ともかくいろいろと調べておいてストックを作ろうと言うわけです。当然これが集まれば、教科書と言われるものとして考えても良いでしょうが、今までの教科書とは概念が異なります。なぜなら、時間（印刷のタイムロスをなくす）とか検索の行い方が根本的に異なるからです。たとえば、インターネット（または、CD-ROM）での公表となり、逐次アップデートされます。毎年改訂される「今日の治療」と同じサイクルで同じ情報よりの根拠にもとづいては意味がないです。もっと早く改訂され、システミックに検索され批判的に吟味された根拠にもとづいていかなければなりません。そして、すべての疾患についてであります。よって、あるグループのみで行うのは不可能です。ある大学だけでも無理です。ある国だけでも無理なのです。世界中の医療関係者全員で行わなくては、このようなことは不可能なのです。そこで、コクラン共同計画なることを提唱しだした集団があるのです。残念ながら、この試みは世界的に普及しておりません。ゲノム解析と違って予算も少ないです。また、いくら調べても、直ぐに改訂のために調べ直す必要はありますし、論文でないので業績になりません。これじゃぁ広まる訳がありません。ゲノム解析は一流雑誌に掲載されるのに、これは全くのボランティアと言えます。しかし、医科の分野では、ぼちぼち行われています。たとえば、コクラン共同計画やEBMなどのジャーナルもあります。これらはインターネット上で使用できたり、CD-ROMになっているものもあり、かなりの範囲で実際の臨床の場面で有用となっています。と申しましても、日本での使用では、もう一つの壁があります。それは、これらのレビューは英語なのです。いくら英語が得意でも、患者さんの合間でチョッと調べるなら日本語のが良いことは言うまでもありません。また、薬も日本で市販されている必要があります。しかし、だんだん実用化されつつあります。

このレビューに関しても問題点はあります。同じ疾患に対し、異なる2つのグループが同じ論文を使用してレビューを行なった場合、同じ結論になるかという問題です。これに対する答えは用意されていません。もし違った場合どのように利用すれば良いのでしょうか。このようにまだまだ、EBMも問題が残されており、一つの学問として体系付けられ、そして他の学問のように古くなっていかなければならないと考えています。また、過去の医療を否定しても、EBMに従って再構築したところ、今までの治療と何ら変わる事がなかった疾患もあると思います。そんな場合、その努力は誰も認めないという悲しい結果となります。しかしこのような問題点があってもレビューは必要なのです。なぜならば患者が来てからでは遅いのです。患者が来てからMedlineで検索して、論文を手に入れて、批判的に読んで、その解釈をすることができるでしょうか？そうです、それらの問題をストックしておき、暇な時にレビューを作っておきプールするしかありません。レビューがない限り、目の前にいる患者へ役立つEBMは、“今現時点では不可能”なのです。ですから、レビューの操作は必ず必要です。しかし、これ自体とEBMの定義との関係が不明確です。私は、EBMと違う言葉でEBMも含めた定義づけが必要と思っています。

すなわち、個人としてのEBMのかかわりと、医療界全体としてのEBMの関わり方が異なることを注意して下さい。個人として考えると、患者の問題を定式化していろいろなレビューがあるライブラリーなどで調べて患者に実践する。疑問点があれば、直ぐに元文献を調べ批判的に読んだり、インターネットを使い調べたり、メールを使いいろいろな人と情報交換をして医療にあたる。一方、医療界全体としての医療としては、エビデンスを作ることと、レビューを作る必要があるのです。英語が得意でボランティア精神に飛んでいる医師へは、コクラン共同計画のようにEBMの手法に従って、レビューを作ったり、レビューを日本語訳したりして欲しいです。大学など研究施設に所属する方は、ぜひ質の高いエビデンスそのものを作ってください。英語の苦手な臨床医は、しばらく我慢して待っており、日本語のレビューが出揃ったらそれを利用すれば良いわけですが、患者は目の前におり、ジレンマですね。

ここで、さらに問題となることがあります。歯科医師に対するEBMのかかわり方と、医師に対するEBMのかかわり方は異なるのです。歯科界では、その根拠となる論文そのものが少ないのです。と申しましても、歯周病などはコホートレベルの研究がかなりあります。実際は、探針の使用と齲蝕診断なども結論は出ているのにそれを認知できないなど、私たち臨床家医の問題とも考えられますが、口腔外科の分野などランダム化比較試験が少ない分野も多いです。一方、根拠のある疾患に関しては、少しずつレビューを作っていくのですが、そのレビューが本当に少しなのです（これは、歯科の人数が少ないこともありますが、これを読んだあなたも是非協力してくださいね）。すなわち、EBM、EBMと騒いでいますが、歯科医師が現時点でEBMを実践することは困難なのです！繰り返しになりますが、Medlineでの検索はその日に終わりますが、それから文献をその日に手に入れて、多くの英語の文献を瞬時に読みこなせれば、少なくとも次の日までに間に合いますが、到底不可能ですね。やっぱり、コクラン共同計画などのレビューのライブラリーが必要です。でも、歯科医療に関する疾患では、用意されていませんし、作る材料すらないのです。そんな状況で、どうやってEBMを実践するのでしょうか？これまでの研究者（自分も入ります、今年卒業した先生以外すべて）は何を行っていたのでしょう。ここでも、これまでの否定になります。よって、著名な教授が自己批判しない限り、誰も大きな声で言いません。ここでも誤解が生じやすいので注意して下さい。これまでの臨床研究すべてを否定しているのではないということです。特に日本では、ランダム化比較試験の基盤がありませんでしたので仕方がなかったとも言えます。特に、生物統計家がいない現状ではどうしようもないです。また、一例一例のケースレポート等でも素晴らしい報告がなされています。これまでの研究者も、ランダム化比較試験の教育を受けていたら素晴らしい研究をしていたに違いありません。それまで否定するものではないのですが、このように言いますと必ず誤解を受けます。


どうですか？何となくEBMを勉強しなければという気になっていただけたでしょうか？本稿では、具体例を省きました。具体例をだして、そらあなたの治療は間違っている！としたくなかったからです。後は、自分自身でこれまでの治療を見つめ直して下さい。あなたが、医療に対していつまでも患者中心の謙虚な気持ちを持ち続けていることを期待しております。これからEBMを勉強し実践するかどうかは、あなたの良心に従って自分自身で決めてください。

著者は、EBM普及して欲しいと願っています。しかし、誰もEBMのことを聞く耳がなければ普及できません。頑張って宣伝しても騒音にしか聞こえない人も多いです。これは宗教みたいなものと言えるかもしれませんね。

最後に、EBMは単なるスタートラインです。EBMは当然行うべき医療人の常識であり、何ら自慢できることではありません。良い医療従事者は、皆様も知ってのとおり、知識だけではありません。地域医療に従事しながら、地域の人（患者だけでない）と密に接しながら、いろいろな悩みを聞き（赤ひげ先生みたい）、患者への接し方、スタッフとの連携、手術・歯科治療などの手技、さらには清潔な服装から雰囲気まで全てを要求されます。EBMは、あたりまえのことで、これからが本番といえます。特に重要なことは、EBMを実践し、そしてEBMの実践を表にださずさりげなく行うことが、EBMを実践し成功するには必要と言えるでしょう。