歯科用インプラントについて　Dental Implant

Lindhe臨床歯周病学インプラント（クインテッセンス社）を読んで、健忘録に追加したものです。著作権の問題より、興味のあるところのみを引用しただけです。

総論

• オッセオインテグレーションとは
  • 軟組織の層を介することなく、骨組織とインプラントが直接的に結合する状態。
  • 安定して機能していれば１００％の結合でなくても良い。

• オッセオインテグレーションのインプラントの開発
  • 1960年初頭、イエテボリ大学、Branemarkらによる。

• インプラントがオッセオインテグレーションするための要因
  • Albrektsson 1981
  • １　インプラントの組織適合性
  • ２　インプラントのデザイン
  • ３　インプラントの表面性状
  • ４　埋入部位の組織状態
  • ５　埋入時の外科的手技
  • ６　適用後の荷重状態

Albrektsson T, Branemark PI, Hansson HA, Lindstrom J. Osseointegrated titanium implants. Requirements for ensuring a long-lasting, direct bone-to-implant anchorage in man. Acta Orthop Scand. 1981;52(2):155-70.PMID: 7246093

• インプラントの臨床研究について
  • Adell 1981の研究以降、質の高い臨床研究は乏しい。少なくとも５年の経過観察が必要。たとえば、革新的で表面に酸化処理された・ハイドロキシアパタイト被覆インプラント、とあっても臨床研究がないことがほとんどである。

Adell R, Lekholm U, Rockler B, Branemark PI. A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg. 1981 Dec;10(6):387-416.PMID: 6809663

• インプラントの製品の違い
  • インプラントは、表面の加工処理の方法・表面粗さだけでなく、ネジの切り方、その山部・谷部・側面の形態によってもオッセオインテグレーションの違いがある。しかも、それを測定する技術そのものの評価法の妥当性から考えなければならない。

• インプラントの場合のプロービング圧
  • 天然歯より弱く。0.2-0.3Nで。

診断

• エックス線診査
  • 基本は、もちろん平行法。パノラマエックス線写真では、角度・幅などが誤りやすい。
  • 歯槽骨の頬舌側の幅が、少ないことが評価できない。
  • 骨梁のパターンは、基本的に緻密骨と骨梁の接合部の状態を反映。よって、骨梁のパターンの存在は骨梁の存在の保証ではないが、パターンがない場合は骨梁がないと考えられる。
  • 診断で、下歯槽神経と歯槽骨頂間距離を単純に計るな。骨頂部（歯槽突起）に幅がないことがある。
  • オトガイ孔が前方に凸ループを作るとか、下顎骨内側の顎下腺カの嵌凹などの解剖学的要素を理解しておくこと。
  • 切歯管を忘れるな。
  • エックス線右側のネジ山が不明瞭ならもう少し角度をさげる、左なら、その逆。
  • 撮影間隔は、直後・６ー１２カ月後・２ー３年間隔。

外科

• 外科的側面から
  • 抜歯直後のインプラント挿入の失敗が多いとの弱いエビデンスあり。少なくとも６カ月ぐらいはおきたい（エビデンスなし）。
  • Ｙ: 抜歯直後のインプラント挿入の失敗が多いとの論文は、1991年、1993年、1995年であり、最近の症例報告では、つぎつぎと報告されている。
  • 性別、年齢の違いはない。ただ、高齢者は感染しやすい。
  • 禁煙した方が、成功率上昇（Bain1996)。
  • 扁平タイセン患者は、びらん型は注意。
  • 骨ソショウ症は、問題ない。
  • ネジ山が少しでるぐらいならＯＫ(Lekholm 1996)。
  • ブローネンマルクシステムのスタンダードインプラントは、長さ７mmで直径3.75mmだから、骨の高さ７ー９mmで幅4-6mmが必要。下歯槽神経までは、2-3mm必要。
  • 骨のドリリング：熱に注意。下顎骨の傾斜に注意。顔面静脈などを損傷しないこと。よって、かならず断層写真が必要。
  • 下顎は、歯槽頂よりやや唇側、上顎は、やや口蓋側に。
  • 部分欠損症例の場合、２本では回転するが３本で安定(Rangert 1989)。
  • 上顎は最遠心のインプラントを遠心傾斜、下顎は近心傾斜。
  • 骨質が重要。軟らかいと長い治癒期間が必要。共鳴周波数分析resonance frequency analysisを用いて定量化の研究が進められている。
  • 一回法は、研究が少なくて不明。今後の研究が待たれる。

Y: Zix J, Kessler-Liechti G, Mericske-Stern R. Stability measurements of 1-stage implants in the maxilla by means of resonance frequency analysis: a pilot study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2005 Sep-Oct;20(5):747-52.

• 歯槽骨形成法
  • ここでは、他の章と異なり、１回法（抜歯後即時のインプラント挿入）の有用性が書かれている。
  • １回法は。少なくとも３週間はクロルヘキシジンの洗口と補テツ物装着まで１％クロルヘキシジンジェルの局所を１日２回行う。
  • Ｙ実際に、クロルヘキシジンが海外と同じ濃度でできないのだから、クロルヘキシジンなしのデータを大学病院が研究すべきだけど。いらないのなら、いらないと世界にうってでるべきである。
  • 吸収した歯槽堤の造成に対して、他の部位からの骨採取と、ＧＴＲのチタン強化型e-PTFE膜、減張切開、結合組織の移植など、いろいろな方法を組み合わせる必要あり。
  • Ｙクインテッセンスの雑誌など、このような症例に、エムドゲインを多用しているが、私の知る限りではエビデンスは、あまりないはず。しかし、顎堤の吸収は、審美的にも改善したいが、ほんと、手間隙がかかる。この期間の、患者への対応などは、どこにも詳細に書かれていない。

リプレイセレクト

• ２００７年度日本も口腔外科学会ハンズオンセミナー：鶴見大学　佐藤淳一先生
  • ノーベルバイオケア社のリプレイセレクト
  • ブローネンマルクと、基本的構造は変わらない。システムとして簡便になったとのことで、それなら、新しい方法でも導入しやすいと感じました。現在は、ショートがないけど、そろそろでてくるそうです。

• 骨の硬さの予測
  • CT値スパイラルなら相関性高い
  • ６００ー８００以上硬い骨
  • ４００ぐらい　ちょうどよい
  • ２００以下　柔らかい骨
  • 即時荷重にも、判断の指標になるそうです。

• 禁忌症
  • ブラキシズムは、禁忌と言えます。
  • 隣接歯の根尖病巣があると、インプラントのシンシュウでトラブルになる。
  • ビスフォスフォネートの服用者（既往のみでも）は、絶対禁忌。
  • コントロールされてない糖尿病。
  • 成長期。
  • 抗凝固剤は、そのまま継続。

• 最近の研究
  • 結合組織とのティッシュインテグレーションが可能になってきた。

• 外科的な注意点
  • ４℃以下で低シンシュウで
  • 【重要】手術後のクーリング。抜歯後もクーリングが流行っているそうです。
  • 埋入後２週目で少しゆるむ。それから、また強くなるので、２週目に何かしないこと。
  • 硬い骨では、タップを切る。
  • 【重要】麻酔でも舌神経に注意すること。←う〜ん、確かに抜歯の時も注意しないと。
  • 【重要】舌動脈の枝の舌下動脈が、下顎前歯部で舌側から入り込んでいる。舌側の剥離と、舌側へ突き抜けてしまうことが無いよう。また、骨の中で巻き込むこともある。正中部は必ずある。小臼歯部もある。ＣＴで確認すること。下縁から9mmが５７％だけど、15mmの位置にあるのもある。←下顎隆起の手術で注意。

• 診断
  • 軟組織や骨の欠損が、あるのか。
  • 歯間コケイ空隙などは、開くことを事前に説明。高額なので、なんでも完璧と捉えられる。
  • インプラントのリョウソクに1.5mm以上。軟組織では、2mmが、きんえんしんてきに必要。
  • 最小咬合面距離は、スクリュウ固定で5mm。
  • 下歯槽管までは、ドリルチップが2mm。10mmのインプラントなら、11.3mmのドリルチップが必要だから、プラス2mmで13.3mmの距離が必要。
  • 【重要】ＣＴの最大誤差は1mm。よって、13.3mmに1mm加えて、14.3mmが必要。リプレイスでは、1.5mmの調整が可能。
  • ２回法は３カ月が主流。
  • 前歯部両側切歯面のラインより少し舌側で基底結節との間へ打つ。唇側すぎると、審美的に困る。歯肉縁下3mmまで。

• 即時荷重
  • ２００３年スイス：埋入後４８時間以内に咬合まで行う方法。最初は、light occlusionでも良いとされています。ともかく、咬合接触はしていること。咬合接触してないのは、即時荷重としない。
  • もちろん、オッセオインテグレーションは、後から獲得されます。
  • 35Ncmの締め付けトルクならよい。
  • ３カ月後に、最終ホテツ。
  • All on 4について。

• ホテツ
  • プロセラ　アバットメントは、オーダーメードなのね。知りませんでした。
  • プロセラ・クラウンの工場のビデオを見ましたが、ロボットが動いていて、本当に工場でびっくりしました。
• ジルコニアアバットメントでは、白色なので、歯肉変色などなく良いです。

• ブラキシズムのポイント
  • 下顎角のハリが強い。
  • 上顎歯牙欠損で下顎歯牙が残存している。←このポイントは、知らなかったので勉強になりました。
  • 咬合高径がなく、過蓋咬合症例。
  • このような症例は、インプラントが脱落し、残りそうも無い歯周病の下顎の歯牙は、そのまま残ったり、上部構造が破折したりするので、禁忌だ。
  • →上顎咬合平面の補正、プレートによる下顎位の補正などを、事前に行うことが必要。

• 同意書
  • インプラントを植立することで、インプラント埋入部位、オトガイ部、口唇に異常感、麻痺が生じる可能性があります。回復する時期については明言できない。麻痺が生じた場合、なるべく早期より星状神経節ブロックなど（麻酔科などで）を行うことが必要となります。

• オトガイ神経麻痺
  • 早期の星状神経節ブロックが効果的と言っていました。
  • 【重要】SWテストが、必要不可欠だそうです。いろいろな、訴訟症例のコメントを求められた経験から。

インプラントをしている方が、全身疾患（脳梗塞・認知症など）でブラッシングできなくなったら

「上部構造を外してヒーリングキャップに戻してスリープさせちゃう」というのが、正式な回答かな〜。

これでＯＫの方もおられるでしょう。

でも、ちょっと考えるだけで、

在宅とか、他の病院で入院とかしているわけで、だれが、どのような機材で、行うのか？

その時に、歯肉は、減張切開ぐらいでよるのか？そもそも、その周囲の歯肉が炎症していたら、歯肉が縫合できるのか。骨の上なら、歯肉はなくても、できてきますが・・・。

隣の歯が、Ｐでぐらぐらしてきたときに、どうするの？そのタイミングも含めて。

緊急時に挿管した時に、上部構造が折れてしまうことはないのか？挿管中に、キャプに戻すなんてことが、病棟のベットの上で可能なのか。

転倒して、前歯のインプラントを打ったら（転倒しやすくなるという前提で）。

他の歯がなくなり、たまたまインプラントの歯で反対側の歯肉を傷つけてから、上部構造をとるのか？

他の歯がなくなり、インプラントにクラスぷをかけてよいのか。

入院でベットで、ＣＴは、何とかとれるが、パノラマＸ線は不可能だけど、すぐに歯でＣＴなのか。

そもそも、インプラントの周囲の骨は、まったく減ってないのか、減っていたら、キャップしても、骨のレベルより出っ張るわけで、そこに痛みはないのか？

ＢＰ剤を投与されたらどうなるのか？

ステロイドを投与されるなど、感染しやすくなったら。

透析との関係は（知らないので書いた）。

口腔ガンになったら、放射線治療ができるのか？

いきなり脳梗塞で、麻痺によりブラッシングできなくなり、口腔内が腫れたら、その急性期の間は、どうなるの？


などなど、いっぱいあります。特に心配が、

＞上部構造を外してヒーリングキャップに戻してスリープさせちゃうだけではだめなのでしょうか？

を行うタイミングです。現実的に、具体的に、想像すると、本当に、だれが、いつ、どのように判断するのでしょうか。そして、いまさら、インプラントで食事をしていた方が、さらに高齢になって義歯を使いこなせるのでしょうか。

そもそも、病棟で、脳梗塞の後が多いのですが、体調が悪くなると、義歯が合わないと言って診察の依頼があります。

ほとんどが、合わないのでなく、認知度の低下というか、レベルの低下で、義歯を上手に使いこなすことができない。

しばらくして、体調が元気になると、使えるようになることも経験します。

まあ、食事ができないと、元気にもならないわけで、悩みどころです。

すると、いったい、どのタイミングで、誰が、インプラントの除去を判断するのか？


そうそう、費用は？

上部構造をはずして、キャップにして、再縫合して（たぶん、頬側の遊離粘膜が顎堤にさらによる）ということは、自費で？

だれが、それを自費で払えと言うのか？

そのインプラントをいれてない、病院歯科の歯科医師が言うのか？
それとも、その病院に歯科がなければ、近くの在宅をしている歯科医師の方（在宅とインプラントをがんがんやるところは少ないので、在宅をしているということは、インプラントで儲けてない歯医者ですね）が、どの会社のインプラントかも知らずに、ベットサイドでのリスクも含めて、説明するのか。

それも家族に・・・。

そもそも、現在のインプラント除去術の点数は、サファイヤ？などのチタンでない、ﾌﾟレードタイプ（ブレード？）のインプラントなどが、ぐらぐらになった時の値段であり、チタンのインテグレーションをしてあるものの値段じゃないです（すべて周囲炎でぐらぐらならよいが）。

プレートタイプですと、バーで、頬舌側に切り込みを入れて、ゆるゆるとさせて何とか、皮質骨をとらずに抜けますが、シリンダータイプなら、頬側の皮質骨をとらないと抜けないような・・・。

全身麻酔でしょうか。高齢者でリスクもあります。それを、いったい誰が、家族に説明を・・・。

かなりインプラント周囲炎で、顔面が腫れていれば家族も納得しますが、口腔内だけで、排膿はしていても、家族に危機感がないときに、どのように説明するのか。

現在、インプラント除去は、年間数例ありますが、いずれも、プレートタイプで、10年以上たっており、本人も、保険治療なので納得されています（まだ、元気な方が多い）。もちろん、僕が埋入したのではありません。当時の主治医は、まったく知りません。

話は、どんどん、広がります。そして、心配しております。