総論
-
- 「A paradigm shift in the treatment of caries」 * click:http://www.agd.org/library/2002/aug/200208_steinbe... の論文にあるように、診断の重要性を書いています。
- 特に、小さなカリエスの診断が、予防的見地より、今後、ますます精度があがることが書かれています。
- 途中までは、いかにも総説ですが、最後のところはおもしろそうでしたが、参考文献を手に入れてないので、コメントできません。
- We were recently fascinated to learn how survival time analysis of lesion transitions in a caries-preventive trial [Machiulskiene et al.,2002] provided novel information about the preventive and therapeutic actions of fluoride. Thus, when lesions were dichotomized into ‘inactive’ and ‘active’ stages the hazard ratios for transitions from ‘inactive’ to ‘active’were decreased by 25–50% in the fluoride group compared to the control group while the corresponding ratios for transitions from ‘active’ to ‘inactive’ were increased by 50–85%, depending on the type of surface examined (fig. 4) [Baelum et al., 2003].
Nyvad B. Diagnosis versus detection of caries. Caries Res. 2004 May-Jun;38(3):192-8. Freeでみれる、他の論文について下の方に記載あり。click
流行のダイアグノデント DIAGNOdent
- 有病率5％では、陽性反応適中率（象牙質う蝕）は25.7％で、集団の有病率が38％を超えてはじめて陽性反応適中率が８割を超えることになります。ともかく、有病率13％以下では、意味がない。
Lussi A, Megert B, Longbottom C, Reich E, Francescut P. Clinical performance of a laser fluorescence device for detection of occlusal caries lesions. Eur J Oral Sci. 2001 Feb;109(1):14-9. click
詳しい解説：佐々木好幸 臨床論文を正しく読む スクリーニング(解説)：歯界展望(0011-8702)102巻4号 Page857-862(2003.10)
- ザ・クインテッセンス2006 Vol.25 no.5 日常臨床における初期う蝕のマネジメント〜削るか、進行抑制か〜 飯島洋一／景山正登／河野正清より
- DIAGNOdentの論文Lussi A 2001より：同じく有病率が低い集団では、陽性的中率が極めて低いです。すなわち、小児から予防で通っている低リスク集団には有用でないということです。
| 有病率 | 陽性的中率 | 陰性的中率 |
| 15％(論文) | 46.9 | 98.3 |
| 5％ | 21.2 | 99.5 |
| 1％ | 4.8 | 99.9 |
診断能力
簡単に説明すると、「虫歯がある」と診断することは容易で90%以上の確率で可能です。しかし、「虫歯がない」と診断することは困難で50%ぐらいですから、「半々」という感じです。よって患者さんの「虫歯はありませんか」に対して、痛いなどの症状がない場合、明確にお答えすることができません。
| Clinical Dental Caries Diagnosis |
| | | Sensitivity | Specificity | | |
| | | (SnNout) | (SpPin) | +LR | -LR |
| | | Occlusal | | | |
| Visual/Tactile | a | 0.19-0.54 | 0.68-1.0 | | |
| | b | 0.97 | 0.85 | 6.47 | 0.04 |
| | c | 0.27 | 1.0 | infinity | 0.73 |
| | f | 0.62 | - | | |
| | | | | | |
| ECM | b | 0.95 | 0.82 | 5.28 | 0.06 |
| (Electrical Conductance | c | 0.66 | 0.91 | 7.33 | 0.37 |
| Measurements) | d | 0.75 | 0.88 | 6.25 | 0.28 |
| | | | | | |
| Radiograph | b | 0.51 | 1.0 | infinity | 0.49 |
| | c | 0.5 | 0.91 | 5.56 | 0.55 |
| | e | 0.63 | 0.99 | 63(6.3ではない） | 0.37 |
| | | | | | |
| DIAGNOdent | a | 0.38-0.79 | 0.82-0.95 | | |
| | d | 0.8 | 1.0 | infinity | 0.2 |
| | e | 0.92 | 0.86 | 6.57 | 0.09 |
| | f | 0.96 | - | | |
| | | | | | |
| | | Ploximal | | | |
| Radiograph(Bitewing) | a | 0.59 | 0.96 | 14.8 | 0.43 |
| | | | | | |
| FOTI(Fiber Optic | a | 0.67 | 0.97 | 22.3 | 0.34 |
| Transillumination) | | | | | |
| a | Indiana U unpublished systematic review 2003 (D1,D2) |
| b | Ekstrand et al, 1997 |
| c | Huysmans et al, 1998 |
| d | Bamzahim et al, 2002 |
| e | Lussi et al, 2001 (D1,D2/D3-)<有病率５％> |
| f | Lussi et al, 2001 (D1/D2-)<有病率５％> |
Bader JD, Shugars DA. A systematic review of the performance of a laser fluorescence device for detecting caries.J Am Dent Assoc. 2004 Oct;135(10):1413-26. Review.
- 2005年の論文、フルテキストもみれます。click
V. Angnesa, G. Angnesa, M. Batisttellaa, R.H.M. Grandeb, A.D. Loguercioa, A. ReisaClinical Effectiveness of Laser Fluorescence, Visual Inspection and Radiography in the Detection of Occlusal Caries Caries Research 2005;39:490-495
- CPIプローブ0.5mm を診断ツールとするのは、NIHのCDCカンファレンス
- で 議論され ミシガン大学サイトにまとめられたものです。
- どうも、これらも、しっかりと読みこなさないといけないようですが、まだ、読めていません。
- たとえば「修復物辺縁のう蝕で、幅0．5mm以下の辺縁欠損（CPIプローブの球状先端部が入り込まない）の場合、観察する」ことなどが、フローチャートで、すでに記載されているじゃないですか。そんなフローチャートで記載されていることすら知らないで、歯科治療をしてはいけませんよね。
- クラウンのところの2次カリエスは、X線診断より臨床的診断のが良いという論文。
- やっぱりそうですよね。
- Within the limits of this study, the results confirm that radiographs improve the diagnostic sensitivity for interproximal caries in nonrestored teeth. However, for the diagnosis of secondary caries in crowned teeth, the clinical examination is more reliable than the radiographic evaluation.
Zoellner A, Heuermann M, Weber HP, Gaengler P. Secondary caries in crowned teeth: correlation of clinical and radiographic findings.J Prosthet Dent. 2002 Sep;88(3):314-9.click
いずれにしろ、痛いとか、しみるなどの臨床症状がないと、カリエスの見落としは多い。逆に、しみても、カリエスが無いと断言するのは困難。学校歯科の検診で、カリエスあり、の紙が、国民に虫歯ぐらい簡単に見つけられないのか？ということになるのでしょうね。
ICDAS II 診断の分類
- 診断は、歯科の行為の中でも、もっとも多い行為ですね。なにせ、新患一人に、数回必要ですから。それなのに、日本じゃ、軽視されています。
- C0とか、急にふってわくのですね（＾＾）。世界的には、ICDAS IIというのが開発中だそうです。ポイントは、５秒間エアーをかけて診断することです。日本で数少ない診断学を学んだ、宮下裕志先生のところに見学に行ったとき、やはりエアーを十分にかけて診察していたのが、一番、気になっていました。いまさらに、さすがだと、感心しています。
International Caries Detection and Assessment System Coordinating Committee Rationale and Evidence for the International Caries Detection and Assessment System (ICDAS II) http://www.dundee.ac.uk/dhsru/news/icdas.htm
ICDAS IIを読んだ感想文
- 感想文です、これを読んで、原文を読まないなんて事ないようにしてください。
イントロとか参考文献より
- 有名な先生の論文がでてきますね。彼らは、どんな方なのか、だれか教えていただけると、理解が深まるのに。それにしても、彼らの研究って、すごいですね。
- Ismail, Pitts, Nyvad, Ekstrand, Kidd, Bader、George K. Stookey、彼らの論文は必読だけど、多くて読めない(^^;、少しだけ読んだけど、内容が濃い。
- この報告書は、IsmailのＳＲを利用しているらしい。このSRは、これまでのカリエスの分類を1950年からの論文を５ページにわたって表にしている。しかし、一般の臨床医には、それをすべてしっている必要はないので、ふーんという感想しかない。
Ismail AI. Visual and Visuo-tactile Detection of Dental Caries. J Dent Res 2004a;83(Spec Iss C):C56-C66.
- アメリカでは、うカの進行度合いで診断していた。ヨーロッパは、進んでいるとある。
- 海外では、D1,D2,,,という分類ですね。C1,C2,,,なんて、どこも使ってないのでは。それにしても、C0なんて、歯科医師会や学校保健の講習会で、こう変わりました、とだけですから、おもしろいですね。
- ４点をポイントにしているのだけど、すごい。
| 1 | what stage of the caries process should be measured |
| 2 | what are the definitions for each selected stage |
| 3 | what is the best clinical approach to detect each stage on different tooth surfaces |
| 4 | what protocols of examiners’ training can provide the highest degree of examiner reliability |
コンセプト
- 評価には、３つのステップがある。
- カリエスリスクを評価している。
プライマリー歯冠部カリエス
- Ekstrand(1995)の論文が基礎になっている。
- ともかく、この部位は、エビデンスも多くて、まとめやすいみたい。
Ekstrand KR, Kuzmina I, Bjorndal L, Thylstrup A. Relationship between external and histologic feastures of progressive stages of caries in the occlusal fossa. Caries Res 1995; 29:243-50.click
修復物とシーラント部のカリエス（CARS）
- secondary caries, recurrent caries, residual cariesなどとも呼ばれている。というか、ふつう、こちらですね。
- 報告書でも、困っている。Although caries associated with restorations is histologically similar to primary caries, its features cause certain diagnostic problems, including difficulties in the differentiation among restoration margin discrepancies (marginal integrity, discoloration of the tooth at restoration margin), secondary caries and residual caries [Mj醇rr and Toffenetti, 2000].
Mj醇rr IA, Toffenetti F. Secondary caries: a literature review with case reports. Quintessence Int 2000;31:165-179.click
- エビデンスもないし、実際、観察できない。でも、マイクロリーケージだということが全面になって書かれていると理解した。
- アマルガムなど、カリエスがないのに変色を起こすので、困る。たしかに、困る。色とか透過像のみで考えていると偽陽性が増える。
- 一応、A number of studies have been conducted to investigate the association between shadowing or grey discoloration and the presence or absence of caries, some concluding that there is a statistically significant association [Kidd et al., 1994; Rudolphy et al., 1995; Topping, 2001] whilst others found no such relationship [Kidd et al., 1995; Rudolphy et al., 1996]. 、という感じ。
歯根カリエス
- NIHのBaderらのレビューが基礎になるらしい。しかし、このレビューは、臨床試験だけを選択したので、歯根カリエスの重要な論文が抜けているとある。
Bader JD, Shugars DA, Bonito AJ. Systematic review of selected dental caries diagnostic and management methods. J Dent Educ 2001;65:960-8.Freeです、click
- そんなこと言われても、SR推奨している者としては、どうコメントしたら良いのか。
- やはり、アクティブかどうかの診断が大切、で困難だ。
- The presence of cavitation (loss of surface integrity) associated with a root caries lesion does not necessarily imply lesion activity. Non-cavitated (early) root caries lesions almost universally are considered to be active. A cavitated lesion, however, may be either active or arrested. Lesion activity has been linked to lesion depth [Billings et al., 1985], but this clinical observation has not been verified.
- The texture of a root caries lesion also has been linked to lesion activity. Active lesions have been described as soft or leathery compared to arrested lesions that have a hard texture. There is supporting laboratory evidence from a study that used microbiological indicators for lesion activity that "soft" or "leathery" lesions on root surfaces are more heavily infected with bacteria than are "hard" root surfaces [Lynch and Beighton, 1994].
Lynch E, Beighton D. A comparison of primary root caries lesions classified according to color. Caries Res 1994;28:233-9.click
活動性について
- Nyvad, Ekstrand,らの論文が、キーですね。Nyvadのクライテリアとの違いが、けっこう、しっかり書かれていると。そんなに、重要なのか。その違いが、わからん。
Nyvad B, Machiulskiene V, Baelum V. Construct and predictive validity of clinical caries diagnostic criteria assessing lesion activity. J Dent Res 2003;82:117-122.Freeです、click
Ekstrand KR, Ricketts DNJ, Longbottom C, Pitts NB. Visual and tactile assessment of arrested initial enamel carious lesions: an in vivo pilot study. Caries Res 2005;39-173-77.click
･QLF（Quantitative Light Fluorescence;
開発者の顔、
どんなの、
日本では）, DIAGNOdentもでてくるが、QLFについてのみ、触れられている。世界的には、DIAGNOdentより信用されているのでしょうか？だれか、教えてください。
ICDAS Iについて
- ＬＲなどが書かれているが、IIについても書かれていて、気になるところだけど理解不能。
関連論文
PubMedからは、入れませんが、実は、Freeで読めます。2004年なので、歴史的な意味かな？Pitts N.
"ICDAS"--an international system for caries detection and assessment being developed to facilitate caries epidemiology, research and appropriate clinical management. Community Dent Health. 2004 Sep;21(3):193-8.
click
診断の重要論文
- どうも、これが有名みたい。ICDAS IIにもこの論文は、キーとなっていると感じた。ほとんど同じクライテリアの写真がここでみれます。また、その後のレターも気になります。
Nyvad B, Machiulskiene V, Baelum V. Construct and predictive validity of clinical caries diagnostic criteria assessing lesion activity. J Dent Res 2003;82:117-122.Freeです、clickなぜか、CavityからSoundになるのもあるので、誤差かデザインそのものの不備か、どうも、良く理解できていません。キー論文なのに・・・、ヘルプ！。 レターclick
Nyvad B, Machiulskiene V, Baelum V. Caries Res. 1999 Jul-Aug;33(4):252-60. Reliability of a new caries diagnostic system differentiating between active and inactive caries lesions.カリエスの診断のクライテリア「sound, active caries(intact surface), active caries(surface discontinutity), active caries(cavity), inactive caries(surface discontinutity), inactive caries(intact surface), inactive caries(cavity), fikking(sound surface), filling+active caries, filling+inactive caries)」となっていて、いろいろな組み合わせで一致率が高かったと報告している。click
増刊号の論文：Ekstrand KR. Improving clinical visual detection--potential for caries clinical trials. J Dent Res. 2004;83 Spec No C:C67-71. click
各論
- クラウンのマージンのカリエスの検出は、従来のX線写真と、デジタルX線写真で、差がないそうです。また、観察者間の違いが大きかったそうです。放射線の診断の専門ですら、そうですからね〜。これは、抜歯した歯の実験です。
Zoellner A, Diemer B, Weber HP, Stassinakis A, Gaengler P. Histologic and radiographic assessment of caries-like lesions localized at the crown margin. J Prosthet Dent. 2002 Jul;88(1):54-9. click
教科書的な勉強
- 診断というか歯髄炎の分類は、ある程度生理学的なことがわかってないと、診断できない。やはり、こうなると神奈川歯科大学のHPがいいですね。
う蝕検知液
- ちょっと、推理も含めて書きます。また、この手のことは、表では、混乱を招くだけなので、注意してください。そもそも、診断の、感度・特異度・ＲＯＣカーブなど、ある程度の知識がないと、結論だけ取り上げて決めつけられるからです。診断学は、そもそも、１００％ではないので、欠点をわかったうえで、いかに利用するかでしょう。
- 結論は、「う蝕検知液のエビデンスは低い」と言えます。
- ちょっとは想像していたのですが、残念な結果で、たいへんがっかりです。しかし、だからといって、「う蝕検知液に利用価値がない」とは言えません。
- どうも、そもそも、ＰｕｂＭｅｄに http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez ”caries detector dye”で調べると、
The use of a caries detector dye during cavity preparation: a microbiological assessment. Kidd EA, Joyston-Bechal S, Beighton D. Br Dent J. 1993 Apr 10;174(7):245-8.
The use of a caries detector dye in cavity preparation. Kidd EA, Joyston-Bechal S, Smith MM, Allan R, Howe L, Smith SR. Br Dent J. 1989 Aug 19;167(4):132-4.
- の論文があります。どうも、この時に、Ｋｉｄｄらが、検知液は、染まりすぎと指摘しています。よって、たぶん、推理ですが、このときに、Ｋｉｄｄらは、う蝕検知液は、使わないと決めたのでしょう。Dental Caries: The Disease and Its Clinical Managementの教科書にもでてきません。ほんと、残念です。この時点で、Ｋｉｄｄらが、もう少し使い方なども含めて研究を進めてくれていたらと悔やみます。
- 昔、総山孝雄先生の日本語論文を読んだのですが、最初から、染まりすぎるので、薄ピンクは残すことを、総山先生が言っていたのか、途中からなのか、書いてあったかどうかも、すっかり忘れています。その後、「ニシカカリエスチェック 」もでましたからね。
コラム：殺菌作用もあるのですね。 http://www.j-tokkyo.com/2006/A61K/JP2006-143643.sh...
- 次に、 http://ci.nii.ac.jp/s で、「う蝕検知液」として調べると、「咬合面の初期う蝕に対する視診,ECM,う蝕検知液による診断方法の評価および比較 : in vitro study 」という論文があって、う蝕検知液の敏感度(63%)と低い感じです。もっとも、抜いた歯ですから、口腔内での色で染めて見やすくという利点が損なわれていると思いますが。
- Ｇｏｏｇｌｅで ”caries detector dye” で調べると、「Caries-Detector Dyes - How Accurate and Useful Are They?」の全文がみれることがわかりました。
- う蝕検知液の評価は、低いですね。
- 気を取り直して、他のＰｕｂＭｅｄでのサマリーを読むと、良い感じもあるのですが、日本人の論文は、僕も含めてヒイキしている可能性を考慮しないとネ。
しかし！
- 僕は、使いますよ、う蝕検知液！理由は、他に使い勝手の良い、指標がないからです。そして、堅さ・色・Ｘ線写真などと組み合わせることによって、正確さも増します（科学的な表現ではない）。口腔内では、染まっていると見やすいです。これは、大きな便宜的な利点です。そもそも、コストも安いし、害もないし、患者負担もないですし。また、事前確率として、カリエスの確率が高いのですから、事後確率も高いでしょう（正確な表現でないかもしれません）。
- もちろん、使わないという選択枝もあると思います。このような方は、よほど腕が良いのでしょう。僕は、そこまで腕が良くないので、う蝕検知液に頼りますということです。腕が良ければ良いのですが、実際には、腕が良くなくても面倒だからとか、時間がかかるからということで使わない方が多いと推測しています（これは、代表性を問われるかもしれませんが、僕のまわりでは多いです^^）。
- それにしても、しっかりと、診断学の研究デザインを学んだ方による、臨床に近い状態での、研究が行われることを期待しますね。
Comparison of Conventional Caries Detection and Caries Detector Dyeが全文読めることがわかりました.
http://medwelljournals.com/fulltext/rjbs/2008/1067...
さらに、カリエスチェックのＨＰより http://www.nishika.co.jp/s-kc/kc.html
視覚と触覚による診断
- 「エキスカなどの手用器具による硬さ」もよく言われていますね。PubMedでいい加減なキーワードから、 (stiffness OR hardness OR tactile OR hard) caries diagnosis excavator で検索すると、たった、5つです。困りました、このままでは、「エキスカなどの手用器具による硬さ」による、カリエス診断のエビデンスは、ない、ということになってしまいます。
- というか、エキスカに限定したらダメだし、硬さのみの診断は、あり得なく、視覚と触覚で、「"tactile and visual method"」というキーワードですね。よって、Ｇｏｏｇｌｅで、「tactile and visual method caries」で調べると、
Visual and Visuo-tactile Detection of Dental Caries A.I. Ismail http://jdr.sagepub.com/cgi/reprint/83/suppl_1/C56
- が、みつかりました（アブストのみでは、違う感じもするけど）。有名な、Ismailさんですね。いけません、どんどん、興味深いのがあります。
Comparative effectiveness of visual/tactile and simplified screening examinations in caries risk assessment（Ｆｒｅｅでない） http://www3.interscience.wiley.com/journal/1193293...
- Dental Caries: The Disease and Its Clinical Managementの教科書にも、あたりまえですが、しっかりとのっており、参考文献も、２ページにわたって書いてあります。疑うと、この論文の、どれが、エビデンスか、そして、その質は？と思いますが、まあ、信頼しましょうか。
- ここで、はたと気がつきました。う蝕検知液と、カリエスの有無の診断は、違う可能性を感じました。具体的に、言葉にできないのですが、なんとなく、たとえ染まっても、表層であり、深部のカリエスまで染まるのではないので、カリエスを除去しながらの診断になります。すると、一般的な診断学の、感度とか特異度とかで、研究デザインが組めない！う〜ん、難しい！ Ｋｉｄｄらのは、そもそも、1993年の研究ですからね。古いです。それに、染まりすぎということなので、少なくとも、染まったところは、カリエスの可能性があるのですよね。すると、カリエスでないと判断する他の診断がいるわけです。染まりすぎない方が、治療の効率は、あがるかも。すません、頭の中で整理されてません。
2009年06月27日(土) 23:14:56 Modified by
mxe05064
