EBMの誤解・拒否
EBMの誤解・拒否
ここでは、EBMの誤解と拒否の問題からEBMを考えてみます。EBMも理解するために役立つ文章です。
私は、EBMの教科書を良く読んで理解すれば、おのずとEBMの良さをわかって頂けると思っているのですが、世の中には、EBMの教科書を数冊読んで理解したにもかかわらず、EBMを拒否する方がみえます。このような方の心理は理解できませんので、このような事にまで深く追求した文章ではありません。
（A）EBMを勉強せずに、ちまたの噂だけで拒否している
⇒EBMを誤解している、まずこの章の以下の文章を読んでみてください
（B）EBMを勉強したにも関わらず、EBMの良さを理解しない
⇒価値観が違うのか、人間性が違うのか、私には理解できないので、ごめんなさい、これ以上説得できません（宗教みたいなものだな〜）
（C）EBMを理解してステップ３まで進むが、ステップ４へ進めない
⇒「ステップ４基礎」
（D）EBMを理解しているが、面倒なので、あまり利用しない
⇒僕かもしれない(＾＾;)、コクラン共同計画を始めとするインフラに期待したい（日本語でね）
もう一度、話が戻るかもしれませんが重要ですので繰り返します（何度目でしょう？）。EBMジャーナル（創刊号、Vol.1 No.1, 2000）の特集にEBMへの誤解をとくとあります。そこに、今まで支配的であった伝統的な医療は、意見に基づく医療（opinion-based medicine: OBM）であるとしています。そして、EBMも、OBMと同様に、臨床的な経験と知識、技能、判断を出発点とし、決してこれらを否定し取って替わるものではないと記載されています。このロジックは正しくその通りですが、本当にこれまでの治療はOBMであったのでしょうか？これまでの医療従事者にあなたは、疾患の機序と病態生理学的な解釈を中心に、直感的な判断と経験を臨床行為の基礎としてきたか？と質問した時、その通りと答える人はいないでしょう。そう、彼ら（自分も含めて）は、手近にある文献とか教科書も読んで、時には忙しい中を学会とか研修会へ出席して勉強し臨床行為に役立ててきましたと答えるはずであります。すなわち、誰一人、経験的な判断だけで治療を行なってきたとは思っておらず、文献等の根拠を利用しようとしていたはずです。研究者においても、できるだけ正しい統計手法にもとづく、質の高い研究を目指してきたはずです。しかし、その文献等の情報収集が、コンピューターなど情報の発達によって急速・根本的に変革がおきたため、EBMなる概念が台頭してきたと捉えていきたいのです。EBMはこれまでの医療を否定するものではありませんが、あなたの今持っている知識は無残にも否定してしまうものと言えると考えますがどうでしょうか？特に大学は、研究でEBMの根拠となる研究を行ない、教育としてEBMを臨床で実践できるようにレビューを作り、その方法を教え、臨床としてEBMを実際に行なっていかなければならず責任は大きいですが、業績にはなりません。一方、一般開業医は、もうしばらく待つだけしかありません。それが、EBMの現状であります。このようにEBMは、現時点ではあまり明るい話題ではないのですが、ぜひ向かい合ってください。
EBMのもう一つの大きな誤解に関しても述べておきましょう。EBMは、ランダム化比較試験を推奨しています。これも、誤解しないで下さい。決して、ランダム化比較試験のみを採用するのではありません。疾患によっては、ケースコントロール研究しか不可能なこともありますし、経験豊富な先生のカンも重要なのです。しかし、これまでは、統計学も整理されていませんでしたし、研究デザインも整備されていませんでした。しかし、現在は、科学が進み、方法論がまとまり、管理されたランダム化比較試験が行えるようになってきました。そして、どうせランダム化比較試験があるのなら、それを中心に論文を評価していこうとなった訳です。これも時代がそうさせているのであり、決してこれまでの研究者の努力を否定するものではありません。しかし、質の高い論文が報告されれば、残念ながら古い質の低い論文は消えていくわけです。歴史的にも、いきなり天動説から地動説になったわけではありません、地動説を唱える科学者達にそうさせる証拠を見いだせる程に科学が進歩したので、地動説を唱えることができたわけです。
次に、EBMを説明しても受け入れがない理由（暴言？）を述べたいと思います。
１：英語の文献を読めと言うが、英語が苦手である（私みたいな英語の苦手な歯科医師では重大問題です。これは、国公立大学医学部歯学部や一部の優秀な私立大学の入試に合格した方には想像もつかないほど、英語の能力はありません（時々すごくできる方もいらっしゃいますが平均して苦手です）。）
２：これまで勉強してきた（自分なりに批判的に教科書や文献を読んできた）知識があるし、ましてや読み方ぐらい知っているので、今さら必要ないと考える。
３：問題となることを検索しても論文がない。一般の医師、歯科医師が検索する場合、教科書等で載っているものではなく、再発腫瘍の治療（特に、再再発が問題となる）とか、教科書に記載されていない稀な疾患に対して検索することが多いです。しかし、情報はほとんどない経験を何度も行なっている。
４：問題の定式化ができない。こんなことを本当にEBMの権威者達はやっているのでしょうかね？EBMが重要と言っている偉い先生には、実際に患者を診察して、主治医となり、外来・病棟で自分自身でカルテを書いて指示伝票まで書きながら、疑問点が浮かんでいるのでしょうか？サケット教授は、多くのデータを持ち歩いて病棟回診をしたそうです。教授ならできますが、一般の臨床医で沢山の患者を抱えている医師が可能なのでしょうか？
５：疑問を持つことと検索について更に述べます。これは、ちょっと考えると大変なことであります。まず、これまでの教科書や学生時代に習ったことをまったく疑わない医師がいたらどうしましょう。まあ、そうでなくても既に臨床経験豊富で勉強も沢山してきて、臨床で特に困っていない医師です。このような医師は、教科書に記載されていなく、自分でも経験のない特殊な疾患（稀な疾患とか癌の再々発後の治療法など）に関して疑問を持つ事が多いです。しかし、そのような特殊な疾患では、ランダム化比較試験が行なわれておらずエビデンスがない事が一般的です（検索しても何も探せない）。このことよりEBMは役に立たないとレッテルを貼られてしまうことが多いです。だから、これまでの教科書や臨床などの否定が必要なのです。すなわち、教科書に記載してあるにもかかわらず臨床で戸惑ったこととか、学生教育で習ったが疑問に思ったことばかりでなく、いつも“困っていない事”をあらためて検索すると、驚くことに沢山の情報が検索できます。現時点では、ここからEBMへ入ると役立ちます。すなわち、EBMは、万能ですべての疾患に応用できるものではありません。あくまでもエビデンスがなければ不可能です。世界の研究者がエビデンスを日夜作っています。EBMがゲノム解析のように国家プロジェクトとなれば良いのですが。
６：忙しい臨床医が、可能なEBMのシステムには現時点では、ハード・ソフト伴に整備が行われておらず、時間的にEBMを実践するのは不可能です。レビューを行いライブラリーに登録することが業績とならなければ、エビデンスがあっても利用可能になりません。
７：誉め殺しと批判の渦の中にEBMがいます。EBMが5段階ということも知らない方が、EBMについて、誉めたりけなしたり、どんどん誤解が広がっていきます。特に、「根拠にもとづく医療」とだけしか知らず、講演まで行う著名な先生が多いのが現状です。
７：EBMを検査・診断、治療、予後など分けて記載してある本が多いです。そしたら、一人の患者さんに対し、それぞれEBMの手法にのっとって行うのでしょうか？それぞれの関連はどのようになっているのでしょうか？実際の患者さんは時間軸で横の流れがあります。しかし、現在のEBMではこれらの関係が体系化されていません。そこで、実際の臨床とのギャップが生まれてくるのではないかと思っています。
追加：
卒後数年目の臨床バリバリの先生のEBMへの疑問（フィクションで、大袈裟に書いてあります）
EBMって、「根拠にもとづいた医療」だよな〜。僕の治療は、有名な教授から学部で習ったことだし、最近は医学雑誌も読んでいるし、勘で治療しているのでないのに。まあ、とりあえず、EBMを勉強してみるか。なになに、ステップが５つあるのか〜、えっ臨床疫学だって！疫学は、統計がでてくるから、いやだな〜。とりあえず、読んでみるか。
ステップ１：患者の問題の定式化：すでに国語の時間などでWho、What・・・とか、起承転結とか、３段話とか習ったことがあり、自分としても患者の問題を整理しながら物事を考えているので、いまさら何で勉強するのかな〜。
ステップ２：情報収集：すでにMedlineは使ったことがあり、いまさら教わらなくても良いよ。医局に入局したばかりの時に、２年目の先生からANDとORで検索することを習ったのでバッチリなのに。コクラン○○なんて、誰も使ってないので関係ないね。
ステップ３：批判的吟味：すでに研究・発表のために英文論文は読んだことがあるぞ。医局の抄読会でも、無難にこなしているので、いまさら何を教わるのかな〜。確かに、統計学は分からないけど、自分で論文を書くわけではないのでP値をみれば分かるのにな。
ステップ４：患者への適応：これこそ当たり前だな。論文を読んで、患者さんで試してみたことは時々あるよ。最近でも、MRの人が教えてくれた論文で、薬を使ったよ。まあ、これもいまさら言われなくてもな〜。
ステップ５：評価：これもやっているよ。だめなら患者が治らないわけなので、すぐにわかるよ。そう言えば、あの薬を使った患者は、最近みていないけど調子よいからと思うよ。
EBMって、いまさらだな〜。今までの治療を否定するのではないと言っているし、まあいいっか。僕の治療は経験だけに従っていたことはないし、教科書をみたり、学会も行って勉強しているので、根拠があるはずだけどな〜。確かに風邪で効かない抗生剤をだしたことはあるけど、みんな行っているし、若い僕一人が上の先生の治療と違うことをすると上の先生に睨まれるものな〜。まあ、無難に今までの治療をしておこうかな。ジャンジャン！
ここでは、EBMの誤解と拒否の問題からEBMを考えてみます。EBMも理解するために役立つ文章です。
私は、EBMの教科書を良く読んで理解すれば、おのずとEBMの良さをわかって頂けると思っているのですが、世の中には、EBMの教科書を数冊読んで理解したにもかかわらず、EBMを拒否する方がみえます。このような方の心理は理解できませんので、このような事にまで深く追求した文章ではありません。
（A）EBMを勉強せずに、ちまたの噂だけで拒否している
⇒EBMを誤解している、まずこの章の以下の文章を読んでみてください
（B）EBMを勉強したにも関わらず、EBMの良さを理解しない
⇒価値観が違うのか、人間性が違うのか、私には理解できないので、ごめんなさい、これ以上説得できません（宗教みたいなものだな〜）
（C）EBMを理解してステップ３まで進むが、ステップ４へ進めない
⇒「ステップ４基礎」
（D）EBMを理解しているが、面倒なので、あまり利用しない
⇒僕かもしれない(＾＾;)、コクラン共同計画を始めとするインフラに期待したい（日本語でね）
もう一度、話が戻るかもしれませんが重要ですので繰り返します（何度目でしょう？）。EBMジャーナル（創刊号、Vol.1 No.1, 2000）の特集にEBMへの誤解をとくとあります。そこに、今まで支配的であった伝統的な医療は、意見に基づく医療（opinion-based medicine: OBM）であるとしています。そして、EBMも、OBMと同様に、臨床的な経験と知識、技能、判断を出発点とし、決してこれらを否定し取って替わるものではないと記載されています。このロジックは正しくその通りですが、本当にこれまでの治療はOBMであったのでしょうか？これまでの医療従事者にあなたは、疾患の機序と病態生理学的な解釈を中心に、直感的な判断と経験を臨床行為の基礎としてきたか？と質問した時、その通りと答える人はいないでしょう。そう、彼ら（自分も含めて）は、手近にある文献とか教科書も読んで、時には忙しい中を学会とか研修会へ出席して勉強し臨床行為に役立ててきましたと答えるはずであります。すなわち、誰一人、経験的な判断だけで治療を行なってきたとは思っておらず、文献等の根拠を利用しようとしていたはずです。研究者においても、できるだけ正しい統計手法にもとづく、質の高い研究を目指してきたはずです。しかし、その文献等の情報収集が、コンピューターなど情報の発達によって急速・根本的に変革がおきたため、EBMなる概念が台頭してきたと捉えていきたいのです。EBMはこれまでの医療を否定するものではありませんが、あなたの今持っている知識は無残にも否定してしまうものと言えると考えますがどうでしょうか？特に大学は、研究でEBMの根拠となる研究を行ない、教育としてEBMを臨床で実践できるようにレビューを作り、その方法を教え、臨床としてEBMを実際に行なっていかなければならず責任は大きいですが、業績にはなりません。一方、一般開業医は、もうしばらく待つだけしかありません。それが、EBMの現状であります。このようにEBMは、現時点ではあまり明るい話題ではないのですが、ぜひ向かい合ってください。
EBMのもう一つの大きな誤解に関しても述べておきましょう。EBMは、ランダム化比較試験を推奨しています。これも、誤解しないで下さい。決して、ランダム化比較試験のみを採用するのではありません。疾患によっては、ケースコントロール研究しか不可能なこともありますし、経験豊富な先生のカンも重要なのです。しかし、これまでは、統計学も整理されていませんでしたし、研究デザインも整備されていませんでした。しかし、現在は、科学が進み、方法論がまとまり、管理されたランダム化比較試験が行えるようになってきました。そして、どうせランダム化比較試験があるのなら、それを中心に論文を評価していこうとなった訳です。これも時代がそうさせているのであり、決してこれまでの研究者の努力を否定するものではありません。しかし、質の高い論文が報告されれば、残念ながら古い質の低い論文は消えていくわけです。歴史的にも、いきなり天動説から地動説になったわけではありません、地動説を唱える科学者達にそうさせる証拠を見いだせる程に科学が進歩したので、地動説を唱えることができたわけです。
次に、EBMを説明しても受け入れがない理由（暴言？）を述べたいと思います。
１：英語の文献を読めと言うが、英語が苦手である（私みたいな英語の苦手な歯科医師では重大問題です。これは、国公立大学医学部歯学部や一部の優秀な私立大学の入試に合格した方には想像もつかないほど、英語の能力はありません（時々すごくできる方もいらっしゃいますが平均して苦手です）。）
２：これまで勉強してきた（自分なりに批判的に教科書や文献を読んできた）知識があるし、ましてや読み方ぐらい知っているので、今さら必要ないと考える。
３：問題となることを検索しても論文がない。一般の医師、歯科医師が検索する場合、教科書等で載っているものではなく、再発腫瘍の治療（特に、再再発が問題となる）とか、教科書に記載されていない稀な疾患に対して検索することが多いです。しかし、情報はほとんどない経験を何度も行なっている。
４：問題の定式化ができない。こんなことを本当にEBMの権威者達はやっているのでしょうかね？EBMが重要と言っている偉い先生には、実際に患者を診察して、主治医となり、外来・病棟で自分自身でカルテを書いて指示伝票まで書きながら、疑問点が浮かんでいるのでしょうか？サケット教授は、多くのデータを持ち歩いて病棟回診をしたそうです。教授ならできますが、一般の臨床医で沢山の患者を抱えている医師が可能なのでしょうか？
５：疑問を持つことと検索について更に述べます。これは、ちょっと考えると大変なことであります。まず、これまでの教科書や学生時代に習ったことをまったく疑わない医師がいたらどうしましょう。まあ、そうでなくても既に臨床経験豊富で勉強も沢山してきて、臨床で特に困っていない医師です。このような医師は、教科書に記載されていなく、自分でも経験のない特殊な疾患（稀な疾患とか癌の再々発後の治療法など）に関して疑問を持つ事が多いです。しかし、そのような特殊な疾患では、ランダム化比較試験が行なわれておらずエビデンスがない事が一般的です（検索しても何も探せない）。このことよりEBMは役に立たないとレッテルを貼られてしまうことが多いです。だから、これまでの教科書や臨床などの否定が必要なのです。すなわち、教科書に記載してあるにもかかわらず臨床で戸惑ったこととか、学生教育で習ったが疑問に思ったことばかりでなく、いつも“困っていない事”をあらためて検索すると、驚くことに沢山の情報が検索できます。現時点では、ここからEBMへ入ると役立ちます。すなわち、EBMは、万能ですべての疾患に応用できるものではありません。あくまでもエビデンスがなければ不可能です。世界の研究者がエビデンスを日夜作っています。EBMがゲノム解析のように国家プロジェクトとなれば良いのですが。
６：忙しい臨床医が、可能なEBMのシステムには現時点では、ハード・ソフト伴に整備が行われておらず、時間的にEBMを実践するのは不可能です。レビューを行いライブラリーに登録することが業績とならなければ、エビデンスがあっても利用可能になりません。
７：誉め殺しと批判の渦の中にEBMがいます。EBMが5段階ということも知らない方が、EBMについて、誉めたりけなしたり、どんどん誤解が広がっていきます。特に、「根拠にもとづく医療」とだけしか知らず、講演まで行う著名な先生が多いのが現状です。
７：EBMを検査・診断、治療、予後など分けて記載してある本が多いです。そしたら、一人の患者さんに対し、それぞれEBMの手法にのっとって行うのでしょうか？それぞれの関連はどのようになっているのでしょうか？実際の患者さんは時間軸で横の流れがあります。しかし、現在のEBMではこれらの関係が体系化されていません。そこで、実際の臨床とのギャップが生まれてくるのではないかと思っています。
追加：
卒後数年目の臨床バリバリの先生のEBMへの疑問（フィクションで、大袈裟に書いてあります）
EBMって、「根拠にもとづいた医療」だよな〜。僕の治療は、有名な教授から学部で習ったことだし、最近は医学雑誌も読んでいるし、勘で治療しているのでないのに。まあ、とりあえず、EBMを勉強してみるか。なになに、ステップが５つあるのか〜、えっ臨床疫学だって！疫学は、統計がでてくるから、いやだな〜。とりあえず、読んでみるか。
ステップ１：患者の問題の定式化：すでに国語の時間などでWho、What・・・とか、起承転結とか、３段話とか習ったことがあり、自分としても患者の問題を整理しながら物事を考えているので、いまさら何で勉強するのかな〜。
ステップ２：情報収集：すでにMedlineは使ったことがあり、いまさら教わらなくても良いよ。医局に入局したばかりの時に、２年目の先生からANDとORで検索することを習ったのでバッチリなのに。コクラン○○なんて、誰も使ってないので関係ないね。
ステップ３：批判的吟味：すでに研究・発表のために英文論文は読んだことがあるぞ。医局の抄読会でも、無難にこなしているので、いまさら何を教わるのかな〜。確かに、統計学は分からないけど、自分で論文を書くわけではないのでP値をみれば分かるのにな。
ステップ４：患者への適応：これこそ当たり前だな。論文を読んで、患者さんで試してみたことは時々あるよ。最近でも、MRの人が教えてくれた論文で、薬を使ったよ。まあ、これもいまさら言われなくてもな〜。
ステップ５：評価：これもやっているよ。だめなら患者が治らないわけなので、すぐにわかるよ。そう言えば、あの薬を使った患者は、最近みていないけど調子よいからと思うよ。
EBMって、いまさらだな〜。今までの治療を否定するのではないと言っているし、まあいいっか。僕の治療は経験だけに従っていたことはないし、教科書をみたり、学会も行って勉強しているので、根拠があるはずだけどな〜。確かに風邪で効かない抗生剤をだしたことはあるけど、みんな行っているし、若い僕一人が上の先生の治療と違うことをすると上の先生に睨まれるものな〜。まあ、無難に今までの治療をしておこうかな。ジャンジャン！
2005年12月27日(火) 21:55:18 Modified by mxe05064